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住院患者服務滿意度調查問卷

1. 您的性別是？

男性女性

2. 您的年齡是多少？

0-20歲20-30歲30-40歲40-50歲50-60歲60歲以上

3. 您（患者）在哪個科室住院？

內一科內二科老年病科內三科外一科外二科外三科（五官科）婦產科康復科兒科

4. 您（患者）的住院床號是多少？

5. 您對負責您的醫生（含急診醫生）各項醫療服務情況滿意程度如何?（包括服務態度、查房、治療、手術等方面服務情況）

非常滿意（95分以上），醫生名字及滿意原因：滿意（85-95分）基本滿意（60-85分）不滿意（60分以下）醫生名字及不滿意原因：

6. 您對負責您的護理人員（含急診護士）各項服務滿意程度如何？（包括服務態度、打針、輸液、治療情況，服務及時性度等方面服務情況）

非常滿意（95分以上）護士名字及滿意原因：滿意（85-95分）基本滿意（60-85分）不滿意（60分以下）護士名字及不滿意原因：

7. 您對住院病區、病房衛生保潔服務滿意程度如何？（包括人員服務態度、衛生保潔情況、衛生服務及時性等方面服務情況）

非常滿意（95分以上）滿意（85-95分）基本滿意（60-85分）不滿意（60分以下）不滿意原因：

8. 您對辦理入院和出院費用結算的收費人員服務滿意程度如何？（包括服務態度、服務效率等方面服務情況）

非常滿意（95分以上）滿意（85-95分）基本滿意（60-85分）不滿意（60以下）不滿意原因：

9. 如您進行了磁共振、CT、DR等相關檢查（沒有則此項不填），對放射科服務滿意程度如何？（包括服務態度、服務及時性等方面服務情況）

非常滿意（95分以上）滿意（85-95分）基本滿意（60-85分）不滿意（60分以下）不滿意原因：

10. 如您進行了彩超等相關檢查（沒有則此項不填），對超聲科服務滿意程度如何？（包括服務態度、服務及時性等方面服務情況）

非常滿意（95分以上）滿意（85-95分）基本滿意（60-85分）不滿意（60分以下）不滿意原因：

11. 如您進行了心電圖等相關檢查（沒有則此項不填），對心電圖室服務滿意程度如何？（包括服務態度、服務及時性等方面服務情況）

非常滿意（95分以上）滿意（85-95分）基本滿意（60-85分）不滿意（60分以下）不滿意原因：

12. 如您進行了手術治療（沒有則此項不填），對手術室（麻醉科）服務滿意程度如何？（包括服務態度、服務及時性等方面服務情況）

非常滿意（95分以上）滿意（85-95分）基本滿意（60-85分）不滿意（60分以下）不滿意原因：

13. 您覺得我院住院服務（含急診服務）方面最需要改進的是什么?

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