中醫(yī)體質(zhì)調(diào)查量表

尊敬的朋友：

您好！感謝您參與本次中醫(yī)體質(zhì)類型問卷調(diào)查。本問卷旨在幫助您了解自身的中醫(yī)體質(zhì)特點，我們將根據(jù)您的體質(zhì)類型，為您提供個性化的健康管理建議，包括飲食調(diào)養(yǎng)、起居指導(dǎo)和養(yǎng)生方法等。這些建議將作為中醫(yī)診療的輔助參考，幫助您更好地調(diào)理身體，提升健康水平。

該問卷為自愿填寫，提交后所有信息將嚴(yán)格保密。感謝您的配合，祝您身心健康，生活愉快！

您的姓名？

您的年齡？

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男女

請根據(jù)近一年的體驗和感覺，回答以下問題

陽虔質(zhì)

沒有 (根本不)
很少(有一點)
有時(有些)
經(jīng)常(相當(dāng))
總是(非常)

1.您手腳發(fā)涼嗎?

2.您胃脘部、背部或腰膝部怕冷嗎?

3.您感到怕冷、衣服比別人穿得多嗎?

4.您比一般人耐受不了寒冷(冬天的寒冷，夏天的冷空調(diào)、電扇等)。

5.您比別人容易患感冒嗎?

6.您吃(喝)涼的東西會感到不舒服或者怕吃(喝)涼東西嗎?

7.你受涼或吃(喝)涼的東西后，容易腹瀉(拉肚子)嗎?

陰虛質(zhì)

沒有(根本不)
很少(有一點)
有時(有些)
經(jīng)常(相當(dāng))
總是(非常)

1.您感到手腳心發(fā)熱嗎?

2.您感覺身體、臉上發(fā)熱嗎?

3.您皮膚或口唇干嗎?

4.您口唇的顫色比一般人紅嗎?

5.您容易便秘或大便干燥嗎?

6.您面部兩潮紅或偏紅嗎?

7.您感到眼晴干澀嗎?

8.您感到口干舌燥、總想喝水嗎?

氣虔質(zhì)

沒有(根本不)
很少(有一點)
有時(有些)
經(jīng)常(相當(dāng))
總是(非常)

1.您容易疲乏嗎?

2.您容易氣短(呼吸短促，接不上氣嗎?

3.您容易心慌嗎?

4.您容易頭暈或站起時暈眩嗎?

5.您比別人容易患感冒嗎?

6.您喜歡安靜、懶得說話嗎?

7.您說話聲音無力嗎?

8.您活動量稍大就容易出虛汗嗎?

痰濕質(zhì)

沒有(根本不)
很少(有一點)
有時(有些)
經(jīng)常(相當(dāng))
總是(非常)

1.您感到胸悶或腹部脹滿嗎?

2.您感到身體沉重不輕松或不爽快嗎?

3.您腹部肥滿松軟嗎?

4.您有額部油脂分泌多的現(xiàn)象嗎?

5.您上眼瞼比別人腫(仍輕微隆起的現(xiàn)象)嗎?

6.您嘴里有黏黏的感覺嗎?

7.您平時痰多，特別是咽喉部總感到有痰堵著嗎?

8.您舌苔厚膩或有舌苔厚厚的感覺嗎?

濕熱質(zhì)

沒有(根本不)
很少(有一點)
有時(有些)
經(jīng)常(相當(dāng))
總是(非常)

1.您面部或鼻部有油膩感或者油亮發(fā)光嗎?

2.您容易生痤瘡或瘡癤嗎?

3.您感到口苦或嘴里有異味嗎?

4.您大使黏滯不爽、有解不盡的感覺嗎?

5.您小便時尿道有發(fā)熱感、尿色濃 (深)嗎?

6.您帶下色黃(白帶顏色發(fā)黃)嗎? (限女性回答)

7.您的陰囊部位潮濕嗎?（限男性回答）

血瘀質(zhì)

沒有(根本不)
很少(有一點)
有時(有些)
經(jīng)常(相當(dāng))
總是(非常)

1.您的皮膚在不知不覺中會出現(xiàn)青紫瘀斑(皮下出血)嗎?

2.您兩額部有細(xì)微紅絲嗎?

3.您身體上有哪里疼痛嗎?

4.您面色晦黯或容易出現(xiàn)褐斑嗎?

5.您容易有黑眼圈嗎?

6.您容易忘事(健忘)嗎

7.您口唇顫色偏黯嗎?

特稟質(zhì)

沒有(根本不)
很少(有一點)
有時(有些)
經(jīng)常(相當(dāng))
總是(非常)

1.您沒有感冒時也會打噴嚏嗎?

2.您沒有感冒時也會鼻塞、流鼻涕嗎?

3.您有因季節(jié)變化、溫度變化或異味等原因而咳喘的現(xiàn)象嗎?

4.您容易過敏(對藥物、食物、氣味、花粉或在季節(jié)交替、氣候變化時)嗎?

5.您的皮膚容易起尊麻疹(風(fēng)團、風(fēng) 疹塊、風(fēng)疙瘩)嗎?

6.您的因過敏出現(xiàn)過紫癜(紫紅色瘀點、瘀斑)嗎?

7.您的皮膚一抓就紅，并出現(xiàn)抓痕嗎?

氣郁質(zhì)

沒有(根本不)
很少(有一點)
有時(有些)
經(jīng)常(相當(dāng))
總是(非常)

1.您感到悶悶不樂、情緒低沉嗎?

2.您容易精神緊張、焦慮不安嗎?

3.您多愁善感、感情脆弱嗎?

4.您容易感到害怕或受到驚嚇嗎?

5.您脅肋部或乳房腹痛嗎?

6.您無緣無故嘆氣嗎?

7.您咽喉部有異物感，且吐之不出、咽之不下嗎?

平和質(zhì)

沒有(根本不)
很少(有一點)
有時(有些)
經(jīng)常(相當(dāng))
總是(非常)

1.您精力充沛嗎?

2.您能適應(yīng)外界自然和社會環(huán)境的變化嗎?

反向計分

沒有(根本不)
很少(有一點)
有時(有些)
經(jīng)常(相當(dāng))
總是(非常)

1.您容易疲乏嗎?

2.您說話聲音無力嗎?

3.您感到悶悶不樂、情緒低沉嗎?

4.您比一般人耐受不了寒冷(冬天的寒冷，夏天的冷空調(diào)、電扇)嗎?

5.您容易失眠嗎?

6.您容易忘事(健忘)嗎?

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