更好

親愛的朋友，您好！這是一項關(guān)于孕婦創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的科學(xué)研究，本次調(diào)查目的主要是為了了解您對于懷孕這一件事的心理反應(yīng)，了解您是否存在創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀及嚴(yán)重程度。我們將通過實際問卷調(diào)查和數(shù)據(jù)分析，為孕婦創(chuàng)傷后心理干預(yù)提供理論依據(jù)。
本研究不會對您的身體造成任何損害，您填寫的內(nèi)容我們絕對保密！填寫此表即表示知情同意，真誠的感謝您的支持和配合，如果您不同意，您有權(quán)拒絕或隨時退出研究！希望您能認(rèn)真坦誠地回答每一個問題。以下每一項，請您按要求選擇相應(yīng)的答案即可，請逐題作答。答案無所謂對錯，不用過多思考，做完后檢查有無漏項。謝謝您的合作!

基本信息

1. 1.姓名：_______________________________________

2. 2．住院號:_____________________________

3. 3．聯(lián)系方式:_____________________________

4．學(xué)歷:

小學(xué)初中高中大專本科碩士及以上

5．年齡:

15-19歲20-29歲30-34歲35-39歲40歲及以上

6. 工作狀況:

固定工作非固定工作

7．婚姻狀況:

未婚已婚離婚再婚

8．不良孕產(chǎn)史(流產(chǎn)≧3次、早產(chǎn)、圍產(chǎn)兒畸形/死亡、陰道難產(chǎn)、瘢痕子宮≧2次):

有無

9．是否經(jīng)歷過重大創(chuàng)傷事件（車禍、火災(zāi)、地震、被偷盜或搶劫、兒童時期創(chuàng)傷）:

有無

10. 戶口所在地:

城鎮(zhèn)農(nóng)村

11．本次妊娠是否合并其他并發(fā)癥（妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、甲減、肝內(nèi)膽汁淤積等）:

1種2種3種及以上無

12．是否患有妊娠期高血壓:

有無

13．本次孕產(chǎn)屬于:

初產(chǎn)經(jīng)產(chǎn)

14. 是否計劃內(nèi)懷孕:

是否

15. 單雙胎妊娠:

單胎雙胎

16. 家庭人均年收入:

小于8萬8-15萬大于15萬

17.您是否患有慢性或嚴(yán)重軀體疾病（如焦慮癥、抑郁癥等）？如有請寫清具體疾病名稱。

是否

18.您的生產(chǎn)醫(yī)院？

圍產(chǎn)期創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙問卷中文版（PPQ-C）

根據(jù)您的實際情況選擇對應(yīng)的問題在過去一個月的出現(xiàn)頻率，您的答案沒有對錯之分，無需花費太多時間。

從不
偶爾
有時
經(jīng)常
總是

1.你曾經(jīng)做過關(guān)于生孩子或者孩子生病住院的噩夢嗎？

2.你曾經(jīng)有過關(guān)于生孩子或者孩子住院的苦難回憶嗎？

3.你曾有過那種突然的，就好像再次生孩子的感覺嗎？

4.你曾設(shè)法避免想到生孩子的過程及您小孩的住院嗎？

5．你曾避免過那些會使你想起生產(chǎn)過程或者孩子住院的事嗎？（例如不看關(guān)于嬰兒的電視節(jié)目）

6.你有過不能記起孩子住院期間的一些事情嗎？

7．對于你經(jīng)常做的事情，你是否已經(jīng)喪失了興趣？（例如沒興趣工作或?qū)彝ナヅd趣）

8．你有沒有孤獨或者與其他人遠(yuǎn)離的感覺？（例如你有沒有覺得沒有人可以理解你）

9.你有沒有變得難以感受到他人的柔情和愛意？

10.你有沒有入睡或者保持睡眠特別困難？

11.你有沒有變得比平常更容易暴躁或者生氣？

12.你有沒有變得比生孩子前更難以集中自己的注意力？

13.你有沒有感覺更加膽戰(zhàn)心驚的？

14.你有沒有對生孩子感到更加的愧疚，比你覺得你應(yīng)該感受到的？

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙檢查表平時版（PCL-5）（正式量表）

下表中的問題和癥狀是人們通常對一些緊張生活經(jīng)歷的反應(yīng)。請仔細(xì)閱讀，這些癥狀在過去的1個月內(nèi)對您的影響程度，選擇下方對應(yīng)選項。

從不
偶爾
有時
經(jīng)常
總是

1.你總是會回憶起使你痛苦不愿想起的壓力事件？

2.你總是做與壓力事件有關(guān)的噩夢？

3.你會突然感覺或表現(xiàn)的好像壓力事件再次發(fā)生（好像重新體驗一樣）？

4.當(dāng)有些事讓你想起過去一段壓力事件時，你會感覺非常痛苦？

5．當(dāng)有些事讓你想起過去一段壓力事件時，你會有強烈的身體反應(yīng)（例如：心跳加速、呼吸困難、出汗）？

6.你會努力避免與壓力事件有關(guān)的記憶、想法或感覺？

7．你會努力回避使你想起壓力事件的外部提示？（如：人、地點、對話、活動、物品或情景）

8．你已經(jīng)忘記了壓力事件的某個重要部分？

9.你對自己、他人或世界有強烈的負(fù)性信念（例如：沒有人可以信任，我很壞，我有嚴(yán)重問題，世界是絕對危險的）？

10.你將壓力事件或之后發(fā)生的事件歸咎于自己或他人？

11.你有強烈的負(fù)性情緒，如害怕、恐懼、憤怒、內(nèi)疚或羞愧？

12.你對以前感興趣的活動失去興趣？

13.你感到與他人疏遠(yuǎn)或隔絕？

14.你很難體驗積極的情緒（如：無法感受到幸福或?qū)τH近的人沒有愛的感覺）？

15.你有易激惹行為、憤怒爆發(fā)或攻擊行為？

16.你不計后果或可能做一些傷害自己的事情？

17.你變得過度警覺？

18.你容易過度受驚？

19.你很難集中注意力？

20.你難以入睡或睡不安穩(wěn)？

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