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視覺功能問卷

1. 您的姓名
2. 大體而言，您認(rèn)為自己的總體健康狀況是
3. 現(xiàn)在您認(rèn)為您的雙眼視力（如果您戴眼鏡或隱形眼鏡，則為雙眼戴鏡視力）是？
4. 您經(jīng)常擔(dān)心自己的視力嗎？
5. 最近，您眼內(nèi)或眼周的疼痛或不適感如何（例如：燒灼、瘙癢、酸痛）？您認(rèn)為它是：
6. 您閱讀報紙上的普通印刷字的困難程度？
7. 您從事需要近距離才能看清的工作或愛好有多少困難，如烹飪、縫紉、修理家里的東西或使用手工工具時？您認(rèn)為
8. 因為視力的原因，您在塞滿東西的貨架上尋找東西有多少困難
9. 您閱讀街道路牌或商店名稱有多少困難
10. 因為視力的原因，您在昏暗的燈光下或夜間邁下臺階、樓梯或路邊有多少困難
11. 因為視力的原因，您在步行時注意身體兩側(cè)物體方面有多少困難
12. 因為視力的原因，您對別人對您所說的話的反應(yīng)有多少困難
13. 因為視力的原因，您在挑選和搭配自己衣服方面有多少困難
14. 因為視力的原因，您在別人家里、在聚會時或在餐廳里與別人見面有多少困難
15. 因為視力的原因，您外出看電影、戲劇或體育賽事有多少困難
16. 您目前仍在駕駛嗎，至少是偶爾駕駛
17. 如果否，請問您是從不駕駛車輛或您已經(jīng)放棄駕駛了嗎？
18. 如果放棄了駕駛，原因是什么呢？
19. 如果目前仍在駕駛，您白天在熟悉的地方駕駛有多少困難？
20. 您在夜間駕駛有多少困難？
21. 您在夜間駕駛有多少困難？
22. 您在困難條件下駕駛有多少困難，例如在惡劣天氣、高峰時間、高速公路上或是在城市交通網(wǎng)中？
23. 因為視力的問題，您完成的事情比您希望的少嗎
24. 因為視力的問題，您在工作時間或其他活動時間的長短上面受到限制嗎？
25. 您眼內(nèi)或眼周的疼痛或不適感，例如燒灼、瘙癢或酸痛，使您無法做自己的事嗎
26. 因為視力的原因，我大部分時間在家中
27. 因為視力的原因，我經(jīng)常有挫折感
28. 因為視力的原因，我對事情的控制能力大大減弱
29. 因為視力的原因，我不得不過多依賴別人告訴我情況
30. 因為視力的原因，我需要從別人那里得到很多幫助
31. 因為視力的原因，我會擔(dān)心做一些讓我或其他人感到尷尬的事情
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