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問診單 女性
女性常用問診單
1. 姓名：
2. 您的性別：
男
女
3. 年齡：
4. 出生日期（農歷，年月日，請準確填寫）
5. 身高（cm）： 體重(kg)：
6. 過敏史
7. 既往病史
8. 婚否
是
否
9. 是否生育
是
否
10. 生育情況
足月產
早產
流產
現有幾個娃
11. 是否絕經
是
否
12. 是否痛經
是
否
13. 有無婦科病史，若無直接寫無
14. 月經周期多少天
少于25天
25-30天
30天以上
15. 經期多少天
少于3天
3-5天
5-7天
7天以上
16. 經期有什么不適癥狀？
無不適
小腹冷
腹瀉
手腳涼
小腹墜脹
腰膝酸困
乏力
脾氣大
乳房脹痛不適
17. 月經色質量
淡紅色
鮮紅色
暗紅色
黑褐色
經血質地清晰
經血質地稠厚
經血質地適中
量多(超過一包衛生巾，5片)
量少（用不到一包衛生巾，5片）
量正常
18. 月經前后有無不適
乳房脹痛
白帶增多
長痘痘
心煩易怒
無不適
19. 帶下
色清
黃色
青色
黑色
淡紅色/紅色
清晰
粘稠
氣味不顯
腥臭味
20. 外陰情況
正常
瘙癢
白斑
潮濕
疼痛
21. 當前最明顯的不適及持續時間
22. 請上傳圖片：面部照片，說明他拍還是自拍
選擇文件
23. 請上傳圖片：舌苔照片，說明自拍還是他拍
選擇文件
24. 請上傳圖片：舌底照片，說明他拍還是自拍
選擇文件
25. 當前不適有無用藥，用的什么藥；若無直接填無。
26. 體表感覺如何
正常
怕冷
怕風
怕熱
27. 出汗情況
正常出汗
少汗
頭頸汗
稍微活動就出汗
晚上睡覺出汗
出汗多
28. 睡眠情況
睡眠正常
入睡困難
睡覺易醒，醒后再來入睡
睡覺流口水
夢多
29. 嘴巴感覺如何
正常
口干
口苦
口黏
口臭
經常口腔潰瘍
30. 胸部感覺如何？
感覺正常
憋悶感
心慌，心悸
疼痛感
灼熱感
31. 胃部有何不適？
無不適
惡心想吐
干嘔
反酸
疼痛
32. 腹部感覺如何？
感覺正常
發涼
疼痛
脹悶
33. 喝水情況怎么樣
喜喝熱水
喜喝涼水
不想喝水
喝水很多
喝水很少
34. 吃飯怎么樣
正常
沒食欲
吃得多
不消化
35. 大便如何？
一天一次
一天數次
數天一次
一周一次
36. 大便性狀如何
成形
偏干
偏稀
黏馬桶
水樣便
色黑
37. 小便情況
次數正常
次數減少，量少
次數增多，量不變
次數增多，量增多
喝水后不久即想小便
夜尿2次以上
38. 請上傳圖片：做過的檢查報告單
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