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一、填表說明:請您填寫您的基本資料，填寫。
1.性別:
2.您的身高:厘米
3.體重:公斤
4.您的年齡:歲
5.您的文化程度:
6.配偶:
7.您的醫療付費方式:
8.您的家庭人均月收入:
9.您的職業:
10.吸煙:
11.飲酒:
12.居住方式:
13.目前治療方式
14.您已經確認為糖尿病的年限:
15.有無并發癥（可多選）:
二、請根據您的實際情況，選擇合適的選項。
1.糖尿病是身體里有一種叫胰島素的物質缺乏或作用不足，而引起血糖升高的一種疾病，您認為正確嗎?
2.您知道下列哪些人容易得糖尿病嗎?
3.您知道如果糖尿病患者血糖控制不良，可能引起下列哪些疾病嗎?
4.糖尿病患者控制血糖的關鍵是要控制每日飲食總量，您認為正確嗎?
5.糖尿病患者每日食用油總量不宜超過25克（約3調羹），您認為正確嗎?
6.糖尿病患者在制訂運動計劃前，應咨詢醫生有關運動的注意事項和禁忌證，您認為正確嗎?
7.糖尿病患者應當堅持每周5天以上，每天30分鐘以上的運動，您認為正確嗎?
8.糖尿病患者在口服藥治療效果不好時，應該盡早使用胰島素，您認為正確嗎?
9.糖尿病患者空腹血糖控制理想標準是 4.4~7.0mmol/L,您認為正確嗎?
10.糖尿病患者應該每3個月測量一次糖化血紅蛋白，您認為正確嗎?
11.糖尿病患者合并高血壓，一般控制目標為130/80mmHg或在老年人應≤140/80mmHg，您認為正確嗎?
12.如果糖尿病患者突然感到手抖、心慌、出冷汗，您認為是要發生低血糖的征兆嗎?
13.您認為注射胰島素過多和服用藥物過量是否可能引起低血糖?
14.如果糖尿病患者出現了手抖、心慌、出冷汗低血糖癥狀，您認為應該怎么辦?
15.1年以來您是否定期到醫療機構檢查血脂?
16.1年以來您是否定期到醫療機構檢查腎功能?
17.1年以來，您是否定期到醫療機構檢查眼睛?
18.您認為接受糖尿病健康教育對有效控制糖尿病重要嗎?
19.您認為配合醫生進行飲食控制重要嗎?
20.您認為在醫生的指導下講行運動鍛煉，對血糖控制重要嗎?
21.您認為糖尿病患者按照醫生的要求用藥對血糖控制重要嗎?
22.您認為監測血糖對調整治療方案，控制血糖重要嗎?
23.6個月以來您是否同時采取飲食控制與運動、藥物治療相結合的方式來控制血糖?
24.6個月以來，您平時是否按照醫生或營養師的要求控制每日飲食的總量?
25.6個月以來，您平時是否按照醫生或營養師的要求吃低脂少油的飲食?
26.6個月以來，您平時是否每周做5天以上每天30分鐘快走、慢跑等中等強度的運動?
27.6個月以來，運動時您是否會隨身攜帶糖果以備發生低血糖時服用?
28.6個月以來，您平時是否穿著大小合適的鞋襪?
29.6個月以來您平時是否檢查腳有無水泡、皮膚均裂、磨傷等情況?
30.6個月以來您是否定期到醫療機構檢查腳?
31.6個月以來您平時是否按照醫生的要求按時按量用藥?
32.6個月以來，您平時是否按照醫生要求的次數測量血糖?
33.6個月您是否會遵照醫生的建議，每3個月檢查一次糖化血紅蛋白?
34.6個月以來，您平時是否按照醫生的要求定期測量血壓?
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