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患者

第一部分:一般資料
一、人口學與社會結構（前傾因素）
年齡: 歲
性別:
籍貫:
常住地:
民族:
宗教信仰:
文化程度:
退休前從事的職業:
二、家庭與社會資源（使能因素）
婚姻狀況:
子女個數:
居住情況:
有無醫療保險:
經濟來源:
每月的月收入（包括退休金、子女贍養費等在內）:
平時照護者主要為:
三、健康信念（前傾因素）
安寧療護認知程度:
死亡態度:
生死教育經歷:
四、服務與保障（使能因素）
家庭（照護者）對安寧療護的態度:
安寧療護服務可及性（距離最近有安寧療護病房服務點）:
對居家安寧療護的接受度:
安寧療護費用報銷了解程度:

五、健康狀況（需求因素）

您目前確診的慢性病類型：（可多選）

慢性病數量:
患病時間:
住院次數:
手術史:
就醫費用:
是否進行過手術:
目前服用藥物總數:
您目前的生活自理能力?
總體來講，您認為您目前的健康狀況是?
六、需求感知（健康風險感知因素）
對自身病情的認知:
安寧療護需求迫切性
第二部分:安寧療護認知      不相關、 弱相關、 較強相關 、非常相關（1、2、3、4)
1.安寧療護可以解決由嚴重疾病引起的心理問題(如煩躁、焦慮、抑郁、自卑等不良情緒)。
2.安寧療護可以緩解由嚴重疾病導致的壓力。
3.安寧療護可以幫助管理治療帶來的副作用。
4.接受安寧療護就必須放棄原來的治療。
5.安寧療護適用于預計壽命個月及以內的患者。
6.安寧療護只適用于癌癥患者。
7.只能在醫院接受安寧療護。
8.安寧療護是專門為老年人設計的。
9.安寧療護是由多學科團隊開展和實施的。
10.安寧療護可以幫助患者更好地了解自己的治療方案。
11.安寧療護不追求治愈性治療。
12.安寧療護可以提高患者參與日常生活的能力。
13.安寧療護可以幫助整個家庭應對嚴重疾病。
14.安寧療護等同于安樂死。
15.安寧療護不僅涉及終末期患者的照護，還包括家屬及喪親者的照護。
16.安寧療護鼓勵家屬和朋友探望和陪伴患者。
17.安寧療護尊重生命，將死亡視為生命的自然過程，既不加速死亡，也不拖延死亡。
18.安寧療護不涉及原發病的治療。
19.安寧療護僅涉及疼痛管理。
20.對患者及其家屬的死亡教育是安寧療護服務的一部分。
第三部分:情緒智力情緒智力量表(WLEIS-C)    非常不贊同 稍許不贊同 不贊同 居中 稍許贊同 贊同 非常贊同(1、2、3、4、5、6）
C1大多數時候我很清楚當時自己為什么有那種特定的感受。
C2我是個能夠自我激勵的人。
C3 我真正明白自己的感受。
C4 我非常善于控制自己的情緒。
C5 我總是能從我朋友的行為中了解到他們的情緒。
C6 我能很好的控制我白己的情緒。
C7 我總是鼓勵自己盡最大的努力去做事情。
C8 我對自己周圍人的情緒很了解。
C9 我總是為自己設定目標然后盡自己最大的努力去完成他們。
C10 我總是告訴自己我是個有能力的人。
C11 我對自己的情緒非常的了解。
C12 我對別人的情緒和感受敏感。
C13 我能控制好自己的脾氣并且理智地處理問題。
C14 我總是知道自己是否快樂。
C15 當我非常生氣的時候我總是能很快的平靜下來。
C16 我是個善于察覺別人情緒的人。
第四部分:安寧療護需求   
您目前是否有以下癥狀的困擾? 沒有(0) 有時有(1) 一直有(2)
1 疼痛
2 疲乏無力
3 站立或行走困難
4 睡眠困難（睡眠過多或失眠）
5 呼吸困難
6 食欲不振、厭食或逐漸消瘦
您目前是否有以下情緒的困擾? 沒有 (0)有時有(1) 一直有(2)
7 緊張或焦慮不安
8 無法停止或控制擔憂
9 日常活動興趣降低
10 情緒低落或抑郁
11 絕望
12 擔心給家人或朋友帶來負擔
13 孤獨無助，生活中無人可以交流
14 與家人或朋友相處不和諧
您目前是否有以下經歷? 沒有、有時有、一直有（0、1、2）
15 對于自己接受的任何治療，感到較大的精神壓力且難以承受
16 不清楚目前接受的治療，并感到困惑
17 對談論與自己健康相關的問題比較抵觸
以下為為長期照護計劃的相關問題否(2) 是(1) 不清楚(2)
18 您有沒有考慮過，當您病情加重或年老體衰時，希望得到什么樣的照護?
19 您和家人、醫務人員或其他人交流過自己希望得到什么樣的照護嗎?
20 如果交流過，您是否愿意以一份正式的書面文件明確指出您想得到的治療和護理，或/并指定某人來幫您做相關決定?
患者主要照顧者第一部分:一般資料
一、人口學與社會結構（前傾因素）
年齡: 歲
性別:
與患者關系:
籍貫:
常住地:
民族:
宗教信仰:
文化程度:
職業狀態:
二、家庭與社會資源（使能因素）
婚姻狀況:
需照顧的其他家庭成員數量（不含本次患者）:
照顧患者時長（累計）:
每日照顧患者時間:
有無醫療保險:
個人經濟來源:
每月個人可支配收入（扣除照顧相關支出后）:
可獲得的照顧支持（如社區服務、志愿者幫助照顧者提升照顧能力）:
三、健康信念（前傾因素）
對患者病情的了解程度:
對安寧療護的認知:
對患者接受安寧療護的態度:
是否認為自己有能力協助患者接受安寧療護:
四、服務與保障（使能因素）
認為安寧療護服務的可及性（針對患者）:
對安寧療護費用的承受能力:
是否接受過照顧技能培訓（如基礎護理、心理疏導）:
五、健康狀況（需求因素）
自身健康狀況:
是否因照顧患者出現健康問題（可多選）:
自身是否需要醫療照顧:
自身照顧患者負擔:
您目前確診的慢性病類型:（可多選）
慢性病類型 如有請打“√” 慢性病類型 如有請打“√”
慢性病數量:
患病時間:
住院次數:
手術史:
就醫費用:
是否進行過手術:
目前服用藥物總數:
您目前的生活自理能力?
總體來講，您認為您目前的健康狀況是?
六、需求感知（健康風險感知因素）
對患者當前照顧需求的評估:
自身所需支持的迫切性（可多選）:
是否擔心自己無法持續提供照顧:
對安寧療護相關支持服務的需求:
第二部分:安寧療護認知 安寧療護認知量表漢化版(Palliative Care KnowledgeScale,PaCKS)
不相關 弱相關 較強相關 非常相關(1、2、3、4）
1 安寧療護可以解決由嚴重疾病引起的心理問題(如煩躁、焦慮、抑郁、自卑等不良情緒)。
2 安寧療護可以緩解由嚴重疾病導致的壓力。
3 安寧療護可以幫助管理治療帶來的副作用。
4 接受安寧療護就必須放棄原來的治療。
5 安寧療護適用于預計壽命個月及以內的患者。
6 安寧療護只適用于癌癥患者。
7 只能在醫院接受安寧療護。
8 安寧療護是專門為老年人設計的。
9 安寧療護是由多學科團隊開展和實施的。
10 安寧療護可以幫助患者更好地了解自己的治療方案。
11 安寧療護不追求治愈性治療。
12 安寧療護可以提高患者參與日常生活的能力。
13 安寧療護可以幫助整個家庭應對嚴重疾病。
14 安寧療護等同于安樂死。
15 安寧療護不僅涉及終末期患者的照護，還包括家屬及喪親者的照護。
16 安寧療護鼓勵家屬和朋友探望和陪伴患者。
17 安寧療護尊重生命，將死亡視為生命的自然過程，既不加速死亡，也不拖延死亡。
18 安寧療護不涉及原發病的治療。
19 安寧療護僅涉及疼痛管理。
20 對患者及其家屬的死亡教育是安寧療護服務的一部分。
第三部分:情緒智力情緒智力量表(WLEIS-C)
非常不贊同 稍許不贊同 不贊同 居中 稍許贊同 贊同 非常贊同（0、1、2、3、4、5、6）
C1 大多數時候我很清楚當時自己為什么有那種特定的感受。
C2 我是個能夠自我激勵的人。
C3 我真正明白自己的感受。
C4 我非常善于控制自己的情緒。
C5 我總是能從我朋友的行為中了解到他們的情緒。
C6 我能很好的控制我白己的情緒。
C7 我總是鼓勵自己盡最大的努力去做事情。
C8 我對自己周圍人的情緒很了解。
C9 我總是為自己設定目標然后盡自己最大的努力去完成他們。
C10 我總是告訴自己我是個有能力的人。
C11 我對自己的情緒非常的了解。
C12 我對別人的情緒和感受敏感。
C13 我能控制好自己的脾氣并且理智地處理問題。
C14 我總是知道自己是否快樂。
C15 當我非常生氣的時候我總是能很快的平靜下來。
C16 我是個善于察覺別人情緒的人。
第四部分:安寧療護需求 安寧療護需求篩查工具
您目前是否有以下癥狀的困擾? 沒有、有時有、一直有（0、1、2）
1疼痛
2 疲乏無力
3 站立或行走困難
4 睡眠困難（睡眠過多或失眠）
5 呼吸困難
6 食欲不振、厭食或逐漸消瘦
您目前是否有以下情緒的困擾? 沒有 有時有 一直有（0、1、2）
7 緊張或焦慮不安
8 無法停止或控制擔憂
9 日常活動興趣降低
10 情緒低落或抑郁
11 絕望
12 擔心給家人或朋友帶來負擔
13 孤獨無助，生活中無人可以交流
14 與家人或朋友相處不和諧
您目前是否有以下經歷? 沒有 有時有 一直有（0、1、2）
15 對于自己接受的任何治療，感到較大的精神壓力且難以承受
16 不清楚目前接受的治療，并感到困惑
17 對談論與自己健康相關的問題比較抵觸
以下為為長期照護計劃的相關問題 否 是 不清楚（2、1、2）
18 您有沒有考慮過，當您病情加重或年老體衰時，希望得到什么樣的照護?
19 您和家人、醫務人員或其他人交流過自己希望得到什么樣的照護嗎?
20 如果交流過，您是否愿意以一份正式的書面文件明確指出您想得到的治療和護理，或/并指定某人來幫您做相關決定?
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