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來訪者初始信息

基礎(chǔ)信息

你是否是求助者本人

請選擇

怎么稱呼你

以下所有問題請站在來訪者（需要進行心理咨詢的人）的角度進行填寫。

身份職業(yè)

文化程度：

請選擇

宗教信仰（沒有可填“無”）

婚姻狀態(tài)：

請選擇

現(xiàn)居住城市:

和誰同住

請選擇

生活近況（一）

在過去的兩周里，做事時提不起勁或沒有興趣

沒有出現(xiàn)過有幾天出現(xiàn)一半以上時間出現(xiàn)幾乎每天出現(xiàn)

在過去的兩周里，感到心情低落、沮喪或絕望

沒有出現(xiàn)過有幾天出現(xiàn)一半以上時間出現(xiàn)幾乎每天出現(xiàn)

在過去的兩周里，入睡困難、睡不安穩(wěn)或睡眠過多

沒有出現(xiàn)過有幾天出現(xiàn)一半以上時間出現(xiàn)幾乎每天出現(xiàn)

在過去的兩周里，感覺疲倦或沒有活力

沒有出現(xiàn)過有幾天出現(xiàn)一半以上時間出現(xiàn)幾乎每天出現(xiàn)

在過去的兩周里，食欲不振或吃太多

沒有出現(xiàn)過有幾天出現(xiàn)一半以上時間出現(xiàn)幾乎每天出現(xiàn)

在過去的兩周里，覺得自己很糟糕，或覺得自己很失敗，或讓自己或家人很失望

沒有出現(xiàn)過有幾天出現(xiàn)一半以上時間出現(xiàn)幾乎每天出現(xiàn)

在過去的兩周里，對事物專注有困難，例如閱讀報紙或看電視時不能集中注意力

沒有出現(xiàn)過有幾天出現(xiàn)一半以上時間出現(xiàn)幾乎每天出現(xiàn)

在過去的兩周里，動作或說話速度緩慢到別人已經(jīng)覺察，或正好相反，煩躁或坐立不安、動來動去的情況更勝于平常

沒有出現(xiàn)過有幾天出現(xiàn)一半以上時間出現(xiàn)幾乎每天出現(xiàn)

在過去的兩周里，有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭

沒有出現(xiàn)過有幾天出現(xiàn)一半以上時間出現(xiàn)幾乎每天出現(xiàn)

生活近況（二）

在過去的兩周里，感覺緊張、焦慮或急切

沒有出現(xiàn)過有幾天出現(xiàn)一半以上時間出現(xiàn)幾乎每天出現(xiàn)

在過去的兩周里，不能夠停止或控制擔(dān)憂

沒有出現(xiàn)過有幾天出現(xiàn)一半以上時間出現(xiàn)幾乎每天出現(xiàn)

在過去的兩周里，對各種各樣的事情擔(dān)憂過多

沒有出現(xiàn)過有幾天出現(xiàn)一半以上時間出現(xiàn)幾乎每天出現(xiàn)

在過去的兩周里，很難放松下來

沒有出現(xiàn)過有幾天出現(xiàn)一半以上時間出現(xiàn)幾乎每天出現(xiàn)

在過去的兩周里，由于不安而無法靜坐

沒有出現(xiàn)過有幾天出現(xiàn)一半以上時間出現(xiàn)幾乎每天出現(xiàn)

在過去的兩周里，變得容易煩惱或急躁

沒有出現(xiàn)過有幾天出現(xiàn)一半以上時間出現(xiàn)幾乎每天出現(xiàn)

在過去的兩周里，感到似乎將有可怕的事情發(fā)生

沒有出現(xiàn)過有幾天出現(xiàn)一半以上時間出現(xiàn)幾乎每天出現(xiàn)

生活近況（三）

在需要的時候，我覺得可以找到人幫我

從不偶爾有時經(jīng)常總是

和別人講話對我來說是一種負擔(dān)

從不偶爾有時經(jīng)常總是

我很難入睡或睡得不安穩(wěn)

從不偶爾有時經(jīng)常總是

我有過傷害自己的想法

從不偶爾有時經(jīng)常總是

我覺得自己能夠應(yīng)付出現(xiàn)的問題

從不偶爾有時經(jīng)常總是

來訪信息

請選擇你的來訪主題（主要訴求或目的）

失眠情緒困擾自我成長與探索職業(yè)規(guī)劃人際關(guān)系困擾學(xué)業(yè)困擾工作壓力戀愛情感問題婚姻家庭問題親子關(guān)系問題青少年心理健康問題性心理行為問題本身是咨詢師或者心理學(xué)專業(yè)及相關(guān)從業(yè)人員來做個人體驗或體驗咨詢最近生活中發(fā)生了重大事件經(jīng)醫(yī)院診斷，需輔助心理咨詢其他

困擾持續(xù)時間

請選擇

近期遭遇事件

無親友喪失失戀職業(yè)受挫（本人或戀人配偶）意外懷孕或流產(chǎn)激烈的人際沖突人身遭受侵犯較大財務(wù)損失遭遇車禍或其他意外嚴重生理疾病自殺未遂其他重大壓力事件

心理咨詢經(jīng)歷

沒做過咨詢參加過團體輔導(dǎo)做過短期咨詢（半年以下）做過長期咨詢（半年以上）

是否看過精神科醫(yī)生

請選擇

我在最近三個月曾經(jīng)聽到過或看到過別人聽不到或看不到的人或事

請選擇

我感到有人或者有組織想要傷害我，我處在危險中

請選擇

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