血糖血壓對心血管疾病影響調(diào)查

1，性別:

男女

2. 2 . 年齡:______歲身高:______cm 體重:______kg

3 . 最近一次測量時間:

1周內(nèi)1個月內(nèi)3個月內(nèi)超過3個月從未測量過

4 . 血壓測量值（mmHg）

5. 高壓: ______ 低壓: ______ □未測量

5 . 血糖測量值（mmol/L）

7. 空腹血糖:______ 餐后血糖:______ □未測量

6 . 測量設(shè)備類型

家用電子血壓計社區(qū)免費檢測

9. □醫(yī)院體檢 □其他（請注明）______ □無

7 . 家族心血管病史（可多選）:

父親/母親患高血壓父親/母親患糖尿病兄弟姐妹患冠心病均身體健康

8 . 是否患有以下疾病?（可多選）

高血壓糖尿病高血脂冠心病腦卒中無

9 . 過去一年是否出現(xiàn)以下癥狀?（可多選）

經(jīng)常頭暈/頭痛胸悶/心悸視力模糊手腳麻木無

10 . 是否因心血管問題就醫(yī)?

14. □是（最近一次就醫(yī)時間: ______ 診斷結(jié)果: ______ ）□否

11 . 吸煙史:

16. □從不吸煙 □已戒煙 □目前吸煙（平均每天______支）

12 . 飲酒頻率:

從不偶爾（每月1-2次）每周1-3次幾乎每天

13 . 飲食偏好（可多選）:

高鹽（如腌制食品）高糖（如甜點/飲料）高脂（如油炸食品）均衡飲食

14 . 現(xiàn)場檢測數(shù)據(jù)記錄表(由調(diào)研人員填寫，居民簽字確認(rèn)）

檢測項目測量值測量時間設(shè)備型號居民簽字聯(lián)系方式收縮壓mmHg（參考值60-89）舒張壓mmHg（參考值90-139）空腹血糖4.4-6.1）餐后血糖6.7-9.4）

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