請輸入您的標題

一、基本信息

1.您所在的社區名稱:

2. 您的年齡范圍:

?18歲以下?18-30歲?31-50歲?51歲以上

3. 您的性別:

?男?女?不愿透露

二、WASH狀況

4. 您家中的飲用水來源是?（可多選）

?自來水?井水?河水/湖水?雨水收集?瓶裝水

5. ?其他，請說明:__________

5. 您認為您家中的飲用水是否安全衛生?

?非常安全?比較安全?一般?不太安全?非常不安全

6. 您家中是否有獨立的衛生間?

?有?沒有?共用

7. 您家中處理生活污水的方式是?

?直接排放到環境中?接入市政污水管道?化糞池處理

9. ?其他，請說明:__________

8. 您或您的家人是否養成了良好的個人衛生習慣?（如勤洗手、定期洗澡等）

?是?否

三、水風險

9. 您是否經歷過或擔心以下水風險?（可多選）

?停水或水壓不足?水資源短缺?水質污染?洪水災害?水價上漲

12. ?其他，請說明:__________

10. 上述水風險中，您認為對您影響最大的是?

?停水或水壓不足?水資源短缺?水質污染?洪水災害?水價上漲

14. ?其他，請說明:__________

四、面臨的水挑戰

11.您認為在改善WASH（干凈的水，環境衛生和個人衛生）狀況方面，您的社區面臨哪些挑戰?（可多選）

?缺乏資金?技術落后?政策不支持?政策執行不力?居民意識不足

16. ?其他，請說明:__________

12. 您是否愿意參與或支持社區開展的WASH改善活動?

?非常愿意?比較愿意?一般?不太愿意?非常不愿意

五、關于WASH的建議與期望

13. 您對改善社區WASH（干凈的水，環境衛生和個人衛生）狀況有哪些建議或期望?

六、參與我司開展可持續水管理活動

14. 您是否愿意參與我司未來組織的可持續水管理活動?

?非常愿意?比較愿意?一般?不太愿意?非常不愿意

15. 您愿意以何種方式參與?（可多選）

?志愿服務?宣傳教育?資金捐贈?反饋意見與建議?其他，請說明:

七、期望我司開展的水管理活動

16. 您期望我司未來開展哪些方面的水管理活動?（可多選）

?水質監測與改善?雨水收集與利用?節水器具推廣?居民水知識教育?組織保護重要水體的活動，如巡河凈灘?社區綠化與水土保持?其他，請說明:

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