慢性病人自我管理調(diào)查問卷（預(yù)實(shí)驗(yàn)干預(yù)后）

第一部分:飲食習(xí)慣（1~5分，共20分）

編號

1. 一日三餐是否規(guī)律:

從未做到基本做不到偶爾做到經(jīng)常做到按時做到

2. 飲食清淡規(guī)律:

從未做到基本做不到偶爾做到經(jīng)常做到按時做到

3. 科學(xué)分配早中晚餐比例:

從未做到基本做不到偶爾做到經(jīng)常做到按時做到

4. 每天注重不同種類的食物搭配:

從未做到基本做不到偶爾做到經(jīng)常做到按時做到

第二部分:運(yùn)動管理（1~5分，共計(jì)20分）

5. 每周堅(jiān)持至少3次體育鍛煉，每次時間不少于30分鐘:

從未做到基本做不到偶爾做到經(jīng)常做到按時做到

6. 在適度的活動方面:如移動一張桌子、掃地、打太極、做簡單的體操等，限制的程度如何:

從未做到基本做不到偶爾做到經(jīng)常做到按時做到

7. 根據(jù)自身情況或?qū)I(yè)人員建議選擇運(yùn)動項(xiàng)目、運(yùn)動時間和強(qiáng)度:

從未做到基本做不到偶爾做到經(jīng)常做到按時做到

8. 在重體力活動:如跑步、舉重、參加劇烈運(yùn)動等，限制的程度如何:

從未做到基本做不到偶爾做到經(jīng)常做到按時做到

第三部分:藥物依從性（1~5分，共計(jì)20分）

9. 您了解自己所服用的慢性病相關(guān)藥物的用法、用量、作用、副作用及注意事項(xiàng)嗎?

從來不很少有時經(jīng)常總是

10. 你能從醫(yī)護(hù)人員的建議正確使用治療藥物嗎?（按時、按劑量、按療程）:

從來不很少有時經(jīng)常總是

11. 當(dāng)疾病癥狀控制良好，您仍能按要求服藥嗎?

從來不很少有時經(jīng)常總是

12. 您能夠及時發(fā)現(xiàn)治療所患疾病相關(guān)藥物的不良反應(yīng)嗎?

從來不很少有時經(jīng)常總是

第四部分:情緒管理（1~5分，共計(jì)20分）

13. 您經(jīng)常因疾病而擔(dān)心憂慮嗎?

從來不很少有時經(jīng)常總是

14. 您情緒低落時，會鼓勵自己振作起來嗎?

從來不很少有時經(jīng)常總是

15. 您情緒低落時，會找家人或者朋友進(jìn)行訴說嗎?

從來不很少有時經(jīng)常總是

16. “當(dāng)您覺得自己是家人的負(fù)擔(dān)時”，會想著努力進(jìn)行改變嗎?

從來不很少有時經(jīng)常總是

第五部分:家庭及社會支持（1~5分，共計(jì)20分）

17. 您有多少關(guān)系密切，可以得到支持和幫助的朋友:

一個都沒有1~2個3~4個5~6個6個以上

18. 在你生病或遇到困難時，家人或朋友給予的支持:

沒有很少一部分較多全部

19. 您認(rèn)同家人、朋友在自我管理疾病方面起到的作用:

沒有影響很少影響一部分影響較多影響完全影響

20. 您和家庭成員、朋友之間的關(guān)系:

非常差較差一般較好非常好

第六部分:健康管理水平

21. 根據(jù)前面20道題目的回答，您的健康管理水平如何?

非常差較差一般較好非常好

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