A.戶主本人

B.配偶 

C.子女 

D.父母 

E.其他親屬（請說明：_________）

    其中：

     A.18歲以下：_________人

     B.18-60歲：_________人（其中：常年外出務工/經商/求學：_________人）

      C.60歲以上：_________人

    A.種植業 (主要作物：________________________)

    B.養殖業 (主要種類：_________________________)

    C.本地務工（本地企業/合作社/打零工等）

    D.外出務工

    E.個體經營（小賣部、餐飲、加工等）

    F.鄉村旅游相關收入（民宿、農家樂、土特產銷售等）

    G. 政策性補貼（低保、養老金、農業補貼等）

    H.其他（請說明：___________________________)

    A. 2萬元以下

    B. 2萬 - 5萬元

    C. 5萬 - 10萬元

    D. 10萬 - 15萬元

    E. 15萬元以上

    F. 不方便透露/不清楚

    耕地面積：_________畝

    水面（魚塘等）面積：_________畝

    主要農用機械：___________________________（如拖拉機、收割機、微耕機等）

    A.房屋主要結構：a. 磚混 b.磚木 c.土木 d.其他

    B.建造年代：_________年

    C.是否進行過危房改造/風貌提升？T.是F. 否

    D.主要燃料：a.液化氣/天然氣 b. 電 c.柴火 d.煤炭 ( ) 其他

   E. 飲用水來源：a.自來水 c.井水 d.山泉水/河水 e.其他

    A.缺乏資金投入

    B.缺乏技術指導

    C.土地零散/規模小

    D.勞動力不足（老齡化/年輕人外出）

    E.農產品銷售難/價格不穩定

    F.病蟲害/動物疫病防治難

    G.自然災害風險（干旱、洪澇、風雹等）

    H.灌溉用水困難

    I.缺乏市場信息

    J.其他（請說明：___________________________)

    A.如果加入了，您覺得合作社主要在哪些方面提供了幫助？（可多選）a.技術培訓b.統一采購農資c.統一銷售產品 d.提供貸款擔保 e.品牌建設 f.信息共享g.其他_________

    B.如果沒加入，主要原因是什么？a.不了解 b.覺得作用不大 c. 沒有合適的 d. 擔心風險/不信任 e.其他_________

    A.了解農業技術/市場信息

    B.購買農業生產資料（種子、化肥、農藥、農機具等）

    C.銷售農產品/手工藝品

    D.預訂/宣傳農家樂/民宿

    E. 都沒有

 A. 潛力很大

 B.有一定潛力

 D. 不清楚

如果發展鄉村旅游，您家是否有意愿參與？（如開農家樂、賣土特產、提供體驗活動等）

A.非常有興趣

B.比較有興趣

C.一般 

D.不太有興趣

E.完全沒興趣

 A.環境衛生

 B.特色項目/活動

 C.宣傳推廣

 D.村民參與和培訓 

 E.規范管理

 F.資金支持

 G.基礎設施（道路、廁所、停車場）

 H.其他_________

A.村里小賣部

B.鎮上集市/超市 

C.網上購物

D.其他_________

    A.村民會議/村民代表會議

    B.村務公開欄信息查看

    C.村規民約的制定/修改討論

    D.村莊環境整治等集體活動

    E.對村兩委干部工作提出過意見/建議

    F.基本沒參與/不了解

A.非常滿意

B.比較滿意

C. 一般 

D. 不太滿意

E. 很不滿意

A.非常透明 

B.比較透明

C. 一般 

D.不太透明

E.很不透明

    A.鄰里和睦，互幫互助

    B. 尊老愛幼，家庭和諧

    C.勤儉節約，勤勞致富

    D.熱心公益，積極參與集體事務

    E.存在一些不良風氣（如：賭博、攀比、鋪張浪費、迷信等，請說明：_________）

    F.其他_________

A.留守兒童

B.留守老人 

C. 殘疾人

D.重病患者

E.低收入困難戶

F.暫時沒有發現

A.非常普遍 

B.比較普遍 

C.偶爾有 

D.很少 

E.基本沒有

A.很好 

B.比較好 

C.一般 

D.比較差 

E.很差

A.投放到村里集中收集點 

A.接入污水管網/化糞池 

B.直接排入房前屋后溝渠/田地 

C.潑灑在院子/路上  

D.其他_________

A.經常參與 

B.偶爾參與 

C.知道但沒參與過 

D.完全不知道

 _________________________________________________________

     您覺得這些傳統文化是否有必要保護和傳承？

A.非常有必要 

B.有必要 

C.無所謂 

     您認為可以如何利用這些文化資源？___________________________

    A. 改善道路、水利等基礎設施

    B.發展特色產業，增加收入

    C.改善人居環境（垃圾、污水、廁所）

    D.提升教育、醫療等公共服務水平

    E.關愛留守兒童、老人等特殊群體

    F.加強基層組織建設，提升治理能力

    G.豐富村民文化生活

    H. 保護生態環境

    I.其他（請說明：___________________________)

     A.提供農業技術培訓和指導

     B.幫助引進新品種、新技術

     C.提供產業發展資金或貸款支持

     D.幫助拓展農產品銷售渠道（電商、對接商超等）

     E.加大基礎設施（道路、水利、網絡）投入

     F.改善教育、醫療條件

     G.提供養老、托幼服務支持

     H. 組織文化下鄉、技能培訓等活動

     I.加強環境保護投入和監管

     J.其他（請說明：___________________________)

    ( ) 非常歡迎，很有幫助

    ( ) 比較歡迎，有些幫助

    ( ) 無所謂

    ( ) 不太歡迎，作用不大 / 可能添麻煩

    您最希望大學生能為村里做些什么？___________________________

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