兒童心理健康需求調查

兒童心理健康需求調查表（家長版）

尊敬的家長：您好！為更好地了解兒童心理健康現狀，提供針對性的支持與服務，特開展本次調查。您的回答將嚴格保密，請根據孩子實際情況如實填寫。感謝您的支持與配合！

一、基本信息

1. 孩子性別：

男女

4. 2. 孩子年齡：______歲___月

3.?您與孩子的關系：

父親母親祖父母/外祖父母其他：

4.?家庭結構：

雙親家庭單親家庭重組家庭其他：

二、孩子情緒與行為表現

請根據孩子近3-6個月的情況，勾選符合項：

1.?情緒波動較大，容易發脾氣或哭泣：

從未偶爾經常總是

2.?表現出明顯的焦慮、緊張或恐懼（如害怕上學、社交、黑暗等）：

從未偶爾經常總是

3.?對原本感興趣的活動失去興趣，變得消極或冷漠：

從未偶爾經常總是

4.?出現攻擊性行為（如打人、摔東西）：

從未偶爾經常總是

5.?入睡困難、多夢或頻繁夜醒：

從未偶爾經常總是

三、社交與人際關系

1.?孩子與同齡人相處時：

主動交往，朋友較多能正常相處，但朋友較少偶爾發生沖突或被排斥回避社交，不愿與他人互動

2.?孩子與家人溝通頻率：

每天交流每周3-4次每周1-2次很少交流

3. 孩子是否提及在學校或社交中遇到困擾？

是（請簡要說明：）否

四、家庭環境與支持

1.?您每天陪伴孩子的時間約為：

3小時以上 1-3小時不足1小時幾乎沒有

2.?家庭中是否存在以下情況？（可多選）

父母經常爭吵經濟壓力較大家人長期分離無其他：

3.?您認為孩子最需要的心理支持是？（可多選）

情緒疏導社交能力培養親子關系改善學習壓力緩解其他：

4.?您希望獲得哪些心理健康相關幫助？（可多選）

專業心理咨詢家長心理教育課程兒童心理活動社區支持資源其他：

五、開放性問題

1.?您對孩子心理健康狀況的擔憂或期望是什么？

2.?其他補充信息：

再次感謝您的參與！祝您和孩子生活愉快、身心健康！

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