戒欺健康自測指南（男士）

為更好地檢測您的身體情況，請如實(shí)勾選。

本表僅做參考，若有身體不適，請盡快咨詢醫(yī)生，遵醫(yī)囑治療。

問卷末尾有關(guān)于不良習(xí)慣的自檢，也請一并勾選。

健康＝好習(xí)慣+時(shí)間，疾病=壞習(xí)慣+時(shí)間

1. 姓名

2. 年齡（周歲）

3. 常住地（省市，以便了解居住環(huán)境）

4. 自訴（目前最想改善的亞健康問題）

5. 舌像照片（可參考樣圖）

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6. 疾病史

高血壓糖尿病高血脂痛風(fēng)脂肪肝腎炎乙肝大三陽小三陽貧血肺結(jié)節(jié)甲狀腺結(jié)節(jié)甲亢甲減胃炎支氣管炎腎結(jié)石肝硬化前列腺炎腫瘤、癌癥其他疾病以上均無

7. 【陰虛】情況

形體消瘦口燥咽干兩顴潮紅嘴巴起皮易饑餓小便短黃大便干結(jié)舌質(zhì)紅眼睛干澀腳心發(fā)熱心口煩熱潮熱手足脫皮手心發(fā)熱睡覺出汗皮膚干燥心慌心悸以上均無

8. 【濕氣】情況

身體困重大便稀腹脹腹瀉頭腦昏沉面部長痘大腹便便嗜睡口膩不渴吃飯不香惡心陰囊潮濕耳內(nèi)潮濕肌肉酸痛關(guān)節(jié)酸脹小便渾濁頭發(fā)油膩打鼾舌苔厚膩濕疹皮膚瘙癢臉上出油前胸后背長痘虛胖以上均無

9. 【肝膽】情況

飲酒頭暈頭頂痛頭兩側(cè)痛眼花指甲凹陷手抖視力減退指甲無光澤脅肋疼痛面部烘熱凌晨1-3點(diǎn)易醒眼屎多經(jīng)常嘆氣少腹脹痛胸脅脹悶情緒低落臉上長斑血痣增多口苦急燥易怒失眠多夢半月痕少眼底黃斑以上均無

10. 【脾胃】情況

吃得少不消化口臭肌肉無力神疲乏力浮腫便意頻數(shù)肛門重墜吃水果較多久瀉不止嘴巴淡齒痕舌胃下垂腸鳴腹痛打嗝噯腐吞酸以上均無

11. 【肺部】情況

鼻炎鼻干鼻塞鼻癢鼻屎多咳嗽無痰咳嗽有痰痰粘難出凌晨3-5點(diǎn)易咳嗽哮喘喘息短氣易感冒反復(fù)低燒流鼻血易過敏聲音嘶啞喉癢噴嚏免疫力低全身酸痛惡寒發(fā)熱咽喉腫痛皰疹性咽炎痰少而黃流濁涕流清涕用嗓較多以上均無

12. 【腎臟】情況

腰膝酸軟畏寒肢冷骨軟無力面色發(fā)黑頭發(fā)干枯早生白發(fā)掉發(fā)耳鳴、耳蒙健忘精神恍惚精神不振神情呆鈍小便頻數(shù)清長牙齒松動(dòng)動(dòng)作遲緩體力衰退眼皮易腫下肢腫脹凌晨3-5點(diǎn)容易腹瀉陽痿早泄成人早衰尿后余瀝不盡備孕性欲減退夜尿頻多小便失禁遺尿骨蒸潮熱午后顴紅以上均無

13. 【氣血】情況

氣短聲低面色萎黃少氣懶言手足麻木手心出汗腳心汗出動(dòng)則汗出以上均無

14. 有無過敏史

無藥物過敏食物過敏過敏原

15. 是否有長期服用的藥物？

否是（簡單說明，例如降壓藥、降糖藥、甲狀腺藥等）

16. 是否做過手術(shù)？

否是（何種手術(shù)？簡單說明，例如甲狀腺切除、盲腸手術(shù)等）

17. 不良習(xí)慣自檢—【飲食】

經(jīng)常不吃早飯吃夜宵吃飯過飽吃飯過少常吃外賣飲食重油重鹽很少吃蔬菜只吃素菜喜歡喝燙水喜歡喝涼水挑食大量吃水果常吃冰鎮(zhèn)水果愛吃反季蔬果常吃甜食常吃蜜餞/罐頭常吃油炸食品常吃腌制食品喜歡吃燒烤喜歡吃零食不愛喝水喜歡吃雪糕冷飲常吃剩飯剩菜節(jié)食減肥經(jīng)常吃火鍋愛喝濃茶/咖啡以上均無

18. 不良習(xí)慣自檢——【睡眠】

枕頭高睡得晚起得晚睡眠不足7小時(shí)睡覺不蓋肚臍腳露在被子外飯后立刻睡覺蒙頭睡覺濕發(fā)入睡空調(diào)開整夜趴著睡長期一個(gè)方向側(cè)臥以上均無

19. 不良習(xí)慣自檢——【運(yùn)動(dòng)】

入夜后劇烈運(yùn)動(dòng)不運(yùn)動(dòng)/少運(yùn)動(dòng)超量運(yùn)動(dòng)長時(shí)間游泳飯后立即運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)后立即洗澡運(yùn)動(dòng)后未及時(shí)更換濕衣物以上均無

20. 不良習(xí)慣自檢——【情緒】

愛發(fā)脾氣焦慮擔(dān)驚受怕生悶氣自卑缺乏安全感傷心膽小怕事浮躁沒主見性子急愛看恐怖片不喜歡與人交流過度興奮懶惰不上進(jìn)生活沒動(dòng)力空虛無助容易嫉妒總把錯(cuò)誤歸咎自己愛抱怨壓力大生活有重大變故以上均無

21. 不良習(xí)慣自檢——【起居】

房間不通風(fēng)很少曬太陽住在地下室早上洗頭洗澡晚上11點(diǎn)后洗頭洗澡洗腳不擦干喜歡光腳走路有嚴(yán)重受寒經(jīng)歷很久不曬被子、枕頭住房附近化工污染經(jīng)常染發(fā)燙發(fā)長期吸入油煙以上均無

22. 不良習(xí)慣自檢——【其他】

愛咬指甲愛咬筆桿經(jīng)常玩手機(jī)游戲經(jīng)常憋尿常翹二郎腿躺著看電視/玩手機(jī)抽煙說話用嗓較多用電腦過多冬天穿得少性生活不節(jié)制以上均無

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