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孕前生活習慣及健康情況調查表

妊娠劇吐嚴重危害患者及胎兒的身心健康,甚者導致母嬰死亡。妊娠劇吐的具體病因至今不明,我們推測妊娠劇吐的發生發展可能與孕婦的中醫體質相關。本研究主要通過對孕前不同中醫體質婦女中妊娠劇吐的發生情況、患者的中醫體質分布和相關因素進行調查,以探索妊娠劇吐的發生與中醫體質的關系,旨在給與備孕婦女精準指導,從而預防妊娠劇吐的發生。

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學歷:

職業

本次妊娠意愿

飲食五味偏好(平時喜歡吃)

入睡時間(睡著時間)

覺醒時間(睡眠時間)

每日運動時間

每天日照時間

本次為第( )次妊娠
已生育(   )個孩子
本次懷孕為:

首次懷孕者填寫有無妊娠劇吐病史

曾發生葡萄胎病史

孕婦母親曾發生妊娠劇吐

食物藥物過敏史:

有過敏史者填寫,有(         )過敏史
是否吸煙
(有吸煙史者填寫)每日(     )根
是否飲酒
(有飲酒史者填寫)每日約(     )ml

有慢性病病史

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