農(nóng)村小學(xué)留守兒童心理健康問題問卷調(diào)查

親愛的同學(xué)：

你好！這是一份針對農(nóng)村留守兒童家庭背景及其心理健康的研究問卷。我們非常看重您的意見，并邀請您依據(jù)自身經(jīng)歷和感覺真誠填寫此問卷。請您放心，您的回答將僅作為學(xué)術(shù)調(diào)研之用，且完全匿名，我們承諾保護您的個人隱私和數(shù)據(jù)安全。感謝您的時間和合作！祝你健康成長，學(xué)業(yè)有成！

1.性別

男女

2.年齡

7-88-99-1010-1111-12

3.你是否是留守兒童?

A.是B.否

4.你的家人有誰外出打工?

A.父親外出打工B.母親外出打工C.父母都出去打工D.沒有外出打工

5.你的家庭結(jié)構(gòu)是怎樣的?

A.單親家庭B.雙親家庭C.其他

6.留守期間你由誰照顧?（留守兒童回答）

A.爺爺奶奶B.外公外婆C.其他親戚D.單親E.自我監(jiān)護F.住校

7.你是否感到父母角色的缺失?（留守兒童回答）

A.是B.否

8.你認(rèn)為目前監(jiān)護人是否能夠滿足你的各種需求（包括生活、心理）?

A.是B.否

9.你覺得父母長期不在家對你目前的生活關(guān)心嗎?（留守兒童回答）

A.很關(guān)心B.比較關(guān)心C.不關(guān)心

10.留守期間你如何和父母聯(lián)系?（留守兒童回答）

A.電話B.微信C.不聯(lián)系

11.你父母外出打工多久和你聯(lián)系一次?（留守兒童回答）

A.一周內(nèi)B.一個月C.2—6 個月D.7—12 個月從未聯(lián)系過

12.你父母外出打工多久回來一次?（留守兒童回答）

A.一個月B.半年C.一年D.一年以上

13.你是否因為家庭問題而影響了學(xué)業(yè)?

A.是B.否

14.你是否認(rèn)為留守經(jīng)歷讓你在某些方面有所不同?（留守兒童回答）

A.是B.否

15.你是否會因為留守經(jīng)歷而感到自卑?（留守兒童回答）

A.是B.否

16.你未來的職業(yè)目標(biāo)是？

A.專業(yè)技術(shù)人員（教師、警察、公務(wù)員）B.干部C.工人D.商業(yè)服務(wù)業(yè)人員E.農(nóng)民F.其他人員

17.如果考試沒考好，大多情況下你認(rèn)為是什么原因造成的?

A.自己平時不夠努力B.沒有老師和家長指導(dǎo)C.客觀原因D.自己能力不行

18.如果因為做錯一點小事而被老師和家長批評，你會怎么做?

A.承認(rèn)錯誤，下次不再犯B.有點氣憤，但只在心里想C.無所謂，聽完就算D.當(dāng)面頂撞，對著干

19.你是否經(jīng)常感到焦慮或不安?

A.是B.否

20.在留守期間，你是否感到過壓力過大?（留守兒童回答）

A.是B.否

21.你對父母外出打工的態(tài)度?（留守兒童回答）

A.支持B.不支持C.無所謂

22.你會用哪種方式來緩解自己的負(fù)面情緒?

A.跟父母訴說B.跟老師訴說C.跟同學(xué)朋友訴說D.誰也不說，反正誰也不理解我E.和關(guān)心自己的知心人訴說

23.遇到哪些事情會讓你感到開心?

A.父母在家陪伴B.自己一人玩耍C.老師很少關(guān)注D.同學(xué)疏遠(yuǎn)

24.你或你身邊的留守兒童現(xiàn)在是否存在以下的問題?

A.交流障礙B.感到焦慮C.嫉妒心強D.性格樂觀E.自我評價過低F.心理自卑G.悲觀失望

25.你或你身邊的留守兒童性格怎么樣?

A.呆板B.不合群C.膽小D.任性E.嬌氣F.獨立G.樂觀H.沒禮貌I.有主見J.不開朗

26.你的社會交往狀況是怎樣的?

A.同學(xué)關(guān)系滿意B.師生關(guān)系滿意C.無適應(yīng)困難D.有孤獨感E.經(jīng)常參加集體活動

27.在與他人的交往中，你認(rèn)為留守兒童會?

A.被他人嘲笑捉弄B.內(nèi)心自卑，不敢與他人正常交往啊C.和平常人一樣與他交往D.受盡欺辱，內(nèi)心有陰影

28.你是否喜歡待在角落，害怕陌生人?

A.喜歡待在角落，害怕陌生人B.喜歡待在角落，不害怕陌生人C.不喜歡待在角落，害怕陌生人D.不喜歡待在角落，不害怕陌生人

29.你與家人、老師、同學(xué)的關(guān)系如何?

A.很好B.一般C.很少溝通D.幾乎不溝通

30.如果在學(xué)習(xí)、生活中遇到困難，你會向誰尋求幫助呢?

A.尋求老師B.尋求同學(xué)C.尋求親戚D.自己解決

31.在學(xué)校，和你玩得好的同學(xué)有多少?

A.很多（五個以上）B.一般（三個）C.很少（一個）D.沒有

32.你是否覺得在人際交往中有所困擾?

A.是B.否

33.如果你和同學(xué)產(chǎn)生矛盾，你會怎么做?

A.冷戰(zhàn)B.再也不搭理他C.主動和好D.等他求和

34.你覺得學(xué)校對你的關(guān)心程度如何?

A.很關(guān)心B.很少關(guān)心C.不關(guān)心

35.學(xué)校是否有專門的心理輔導(dǎo)老師?

A.是B.否

36.學(xué)校是否開展心理健康教育課程?

A.是B.否

37.學(xué)校是否經(jīng)常開展課外活動?

A.是B.否

38.你認(rèn)為社會對農(nóng)村留守兒童提供了幫助嗎?

A.沒有任何幫助B.很少幫助C.很大幫助

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