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老年人生活狀況與需求調查問卷
1.?您的性別:
男
女
2. 2.?您的年齡:______歲
3.?您目前的居住方式:
與配偶同住
和子女同住
獨居
養老院/養老機構
其他
4.?您的文化程度:
未上過學
小學
初中
高中/中專
大專及以上
二、健康與醫療
1.?您目前的身體健康狀況如何?
非常好
較好
一般
較差
很差
2.?您是否患有慢性疾病(如高血壓、糖尿病等)?
是(請注明:)
否
3.?您日常獲取醫療服務的主要途徑是?(可多選)
社區衛生服務中心
綜合性醫院
私人診所
線上問診
其他
4.?您認為目前就醫過程中最不方便的地方是?(可多選)
掛號難
排隊時間長
醫療費用高
交通不便
無人陪同
其他
三、生活與經濟
1.?您的主要經濟來源是?(可多選)
退休金/養老金
子女贍養
個人儲蓄
政府補貼
其他
2.?您每月的生活支出主要用于哪些方面?(可多選)
飲食
醫療保健
日常用品
娛樂休閑
其他
3.?您對目前的生活水平是否滿意?
非常滿意
較滿意
一般
不滿意
非常不滿意
四、社交與娛樂
1.?您平時主要的休閑娛樂活動有哪些?(可多選)
看電視/聽廣播
散步、鍛煉
下棋、打牌
參加社區活動
與親友聊天
其他
2.?您是否感覺孤獨?
經常
偶爾
很少
從不
3.?您希望社區或相關部門組織哪些活動?(可多選)
健康講座
文藝表演
興趣培訓班
社交聚會
其他
五、智能設備使用
1.?您是否使用智能手機或電腦?
是
否
2.?若選擇“是”,您使用智能設備主要做什么?(可多選)
打電話/視頻通話
瀏覽新聞
購物支付
娛樂消遣
其他
3.?您在使用智能設備時是否遇到困難?
是(困難主要是:)
否
六、其他需求與建議
1.?您目前最希望得到的幫助或支持是?
2.?對于改善老年人生活,您還有哪些建議?
再次感謝您抽出寶貴時間填寫問卷!祝您身體健康,生活愉快!
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