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病歷培訓考試

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一、單項選擇題

1、終末病歷質控中，住院病案首頁質控重點關注的內容不包括（）

A.患者基本信息填寫是否完整、準確B.診斷信息、治療信息是否準確C.是否存在填寫錯誤或缺項D.病歷是否完整，有無涂改、偽造等情況

2、關于終末病歷質控中病程記錄的質控內容，說法錯誤的是（）

A.首次病程記錄應包含病例特點、評估結果、診斷依據(jù)等B.上級醫(yī)師查房記錄需及時、規(guī)范C.病情變化及治療措施記錄應完整，需體現(xiàn)病情評估和治療效果分析D.只要上級醫(yī)師查房及時記錄，內容可以簡單些

3、在終末病歷質控中，手術/操作相關文書的質控要點不包括（）

A.術前小結、術前討論是否完善B.麻醉記錄單、手術記錄等是否規(guī)范填寫C.手術記錄是否由主刀醫(yī)師書寫并簽名D.術后病程記錄是否及時、準確，但無需關注內容

4、終末病歷質控中，關于輔助檢查的質控，說法正確的是（）

A.只要輸血病歷中相關檢查結果齊全就行B.對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單缺失不影響質控結果C.確認輸血病歷中相關檢查結果是否齊全，對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單是否缺失等都是質控要點D.無需關注輔助檢查報告單是否齊全

5、下列不屬于單否項（乙級病歷）中入院記錄相關情況的是（）

A.入院24小時內無上級醫(yī)師（中間或高級別醫(yī)生）查房記錄B.無轉入或轉出記錄或未按時限完成C.缺麻醉記錄單或手術/操作安全核查表（或空白未填寫、核查時間完全相同）D.缺有創(chuàng)檢查（治療）、手術、麻醉、輸血同意書或缺醫(yī)（主管醫(yī)師及手術醫(yī)師）/患方簽名

6、終末病歷質控常見問題中，關于首頁簽名與病歷中實際三級醫(yī)師不符的情況，以下說法正確的是（）

A.首頁簽名與病歷中實際三級醫(yī)師簽名可以不一致B.首頁簽名與病歷中實際三級醫(yī)師簽名不一致是常見問題之一C.首頁簽名與病歷中實際三級醫(yī)師簽名不一致不影響質控結果D.首頁簽名與病歷中實際三級醫(yī)師簽名不一致是正?，F(xiàn)象

7、終末病歷質控常見問題中，關于VTE評估相關問題，說法正確的是（）

A.VTE評估中高危，不用行出血風險評估B.入出院“靜脈血栓風險評估”醫(yī)囑可有可無C.VTE評估中高危，未行出血風險評估是常見問題之一D.VTE評估中高危，無需進行出血風險評估

二、判斷題

1、病程記錄質控中，上級醫(yī)師查房記錄是否及時、規(guī)范不是質控要點。

對錯

2、缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單（如病理報告等）不屬于單否項（乙級病歷）。

對錯

3、缺有創(chuàng)檢查（治療）、手術、麻醉、輸血同意書或缺醫(yī)（主管醫(yī)師及手術醫(yī)師）/患方簽名屬于單否項（乙級病歷）。

對錯

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