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社區老年人醫養結合服務質量調查問卷
本問卷僅用于醫養結合方向的學術研究,采用匿名填寫的方式進行,答案無對錯之分,請根據實際情況勾選。感謝您的支持。
一、基本信息
1. 年齡
60-69歲
70-79歲
≥80歲
2. 您的性別
男
女
3. 居住狀況
獨居
僅與配偶同住
與子女同住
其他
4. 主要慢性病(多選)
高血壓
糖尿病
關節炎
心腦血管病
其他
5. 穿衣、進食情況
完全自理
需部分幫助
完全依賴
6. 近1年跌倒次數
0次
1-2次
≥3次
7. 醫保類型
城鄉居民醫保
職工醫保
長期護理保險試點
自費
二、醫養服務的認知與使用
8. 服務的知曉度
從未聽說
聽過但不了解
基本了解
非常熟悉
9. 使用過的服務
家庭醫生簽約
上門送藥
健康體檢
康復理療
日間照料
10. 服務障礙
距離遠
排隊久
方言溝通難
費用高
不知如何申請
三、社區醫養結合服務質量評價
11. 用藥指導準確無誤
非常不滿意
不滿意
一般
滿意
非常滿意
12. 健康檔案記錄及時更新
非常不滿意
不滿意
一般
滿意
非常滿意
13. 突發疾病時救護響應速度(如跌倒)
非常不滿意
不滿意
一般
滿意
非常滿意
14. 投訴建議的處理時效
非常不滿意
不滿意
一般
滿意
非常滿意
15. 醫護人員專業資質可信度
非常不滿意
不滿意
一般
滿意
非常滿意
16. 個人信息保護措施完善度
非常不滿意
不滿意
一般
滿意
非常滿意
17. 醫護人員使用當地方言溝通
非常不滿意
不滿意
一般
滿意
非常滿意
18. 社區適老話設施完備度(扶手、防滑地板)
非常不滿意
不滿意
一般
滿意
非常滿意
19. 醫療設備(血壓儀/理療儀)清潔度
非常不滿意
不滿意
一般
滿意
非常滿意
四、未滿足需求與健康功能
20. 最急需增加的3項服務
晉南低鹽食譜定制
關節炎康復訓練
家庭病床
認知障礙篩查
心理疏導(含空巢老人)
21. 能夠獨立使用交通工具
完全不能
需要幫助才能完成
有些困難,自己尚能完成
完全能
22. 能夠自行管理藥物(按時按量服藥)
完全不能
需要幫助才能完成
有些困難,自己尚能完成
完全能
23. 能夠處理財務(如:使用手機支付)
完全不能
需要幫助才能完成
有些困難,自己尚能完成
完全能
五、支付意愿與責任主體
24. 可接受的月均醫養費用
<300元
300-500元
500-800元
>800元
25. 期望支付主體
政府補貼
子女負擔
個人儲蓄
長期護理保險報銷
煤企慈善基金
個人退休工資
26. 您認為哪一項是阻礙您使用智能醫養設備(如一鍵呼救手環、健康監測儀)的主要原因?
操作復雜學不會
擔心設備費用高
更信任人工服務
子女不同意使用
無阻礙,愿意嘗試
關閉
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