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體重管理調查量表\長沙紅楓康復醫院

該表格是為了醫院技術人員全方位的了解您的身體情況，更好的貼合實際來制定方案的。請根據您的實際情況如實填寫。請不要跳題，否則可能提交不了。
第一部分：基本信息
姓名
年齡
性別
身高（米）
體重（公斤）
第二部分：飲食營養
您每天都吃早餐嗎
您每天喝多少毫升水
您一周在外就餐幾次
您平時喜歡的烹飪方式（可以選多個）
您平時喜歡什么口味的食物
您平時喜歡的烹飪方式
您通常能夠按時吃三餐嗎
下列哪些是您平時喜歡吃的
您有喝酒的習慣嗎（平均每周飲酒1次以上）
您每天的飲酒量是多少
你每天食用多少高纖維食物(雜糧，蔬菜，豆類，水果) ?（ ）
你每天食用多少精制碳水化合物 (白面包，白米飯，面條、粥、糖調味飲料和小吃，非全麥面食，商業焙烤食品) ?（ ）
你每天吃多少非心臟健康的脂肪 (非低脂奶酪，牛奶，冰激凌雞蛋，蛋黃，黃油，帶皮的雞肉，牛排，牛肉，熱狗，熏肉，香腸，商業烘焙食品，薯片，油炸食品) ?（ ）
您有食物或藥物過敏嗎?（ ）
第三部分：生活方式
您有經常熬夜或通宵的習慣嗎?（ ）
平均每天入睡時間:（ ）
你怎樣形容自己平時的睡眠情況?（ ）
你是否打鼾?如果是，請形容一下你的鼾聲（ ）
你白天的感覺怎么樣?（ ）
您參加運動鍛煉嗎?（ ）
您的工作性質是:（ ）
目前您的體型是下列哪一項:（ ）
描述一下日常活動情況（ ）
你每天坐幾個小時?（ ）
你多久進行一次有計劃的有氧運動?散步、慢跑、太極拳、健康操、游泳、羽毛球、廣場舞等運動（ ）
您平時家里幾個人一起吃飯?（ ）
你以前是否經常減肥？
最近這兩年，你的最輕體重和最重體重相差多少
第四部分：壓力
你平時壓力大嗎，包括工作、家庭生活，以及其他方面的職責?（ ）
你如何評價自己的工作壓力?（ ）
在過去的五年中你有沒有經歷過生活壓力非常大的情況，如親人死亡，失去工作，離婚或金融挫折?（ ）
第五部分：西醫相關
您是否有其他疾病:可多選（ ）
你是否被診斷出患有哮喘、類風濕性關節炎、牛皮癬或炎癥性腸疾病，如果是的話，你會怎么形容呢?（ ）
你多久會出現一次感染?比如感冒。（ ）
第六部分：中醫相關
您的大便情況如何（ ）
您的小便情況如何（ ）
請問您是否有以下癥狀（ ）
請問您是否有如下癥狀（ ）
請問您平時有沒有以下類型的疼痛（ ）
請問您的眼睛是否有如下情況（ ）
請問您是否有如下癥狀（ ）
請問您的口味偏好如何（ ）
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