健康老年人醫院服務需求調查 \n（滄浪醫院東大街院區）

尊敬的叔叔/阿姨：

為更好地為您提供健康支持，我院擬開展專項服務。本問卷僅需5分鐘，勾選即可。感謝您的參與！

1. 您的年齡：

60-65歲66-70歲71-75歲76歲以上

2. 您每年體檢次數：

0次1次2次及以上

3. 您最關心的健康問題是（最多選3項）：

關節僵硬/疼痛記憶力下降睡眠質量差消化不良平衡力差易跌倒高血壓/糖尿病等慢性病管理其他

4. 過去半年您是否出現過以下情況？

跌倒或險些跌倒

持續1周以上疼痛

胸悶/氣短

5. 您最希望醫院提供的健康服務是？（多選）

免費專項篩查（骨密度/頸動脈超聲等）老年綜合征評估（跌倒風險/認知功能等）慢性病早期干預指導功能維護訓練（平衡/肌力等）其他

6. 您對哪些預防性康復服務感興趣？（可多選）

防跌倒訓練課關節保健操教學營養膳食指導認知訓練游戲呼吸功能鍛煉其他

7. 您最希望獲得的康復服務是：（單選）

疼痛緩解（如理療、針灸）居家康復指導（家屬可學習）團體訓練課（和其他老人一起）上門康復服務

8. 您最喜歡的健康知識獲取方式：

醫院健康大講堂短視頻科普紙質手冊社區微信群推送

9. 您能接受的付費服務類型：（單選）

個性化套餐私人醫生咨詢康復訓練指導課視價格而定不接受付費

10. 您傾向的活動時間：

工作日上午周末上午線上隨時參與

11. 您認為醫院還應提供：

代際健康活動（與孫輩共同參與）志愿者陪診服務健康社交俱樂部臨終關懷指導其他

12. 您家中是否有長期臥床，需要康復治療的患者：

有無

13. 您最需要我們提供的上門服務的類型（比如更換胃管、更換尿管、康復理療、體檢報告解讀及健康知識講解等）：

14. 您對醫院服務還有什么建議？

15. 如開展相關服務，您是否愿意留下聯系方式？

是否

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