填表日期    年    月   日

尊敬的先生／女士：

您好！為使您在就醫的過程中能得到及時的診治和周到的服務，營造更好的就醫環境，懇請您利用幾分鐘時間填寫這份問卷，就本次就醫的經歷在以下您認為符合的欄內選擇。謝謝您的合作與支持。

祝：健康快樂！