《北川青片路社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)綜合體調(diào)查問(wèn)卷》

尊敬的爺爺奶奶：

您好！為了深入了解社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的現(xiàn)狀與您的需求，以便更好地優(yōu)化服務(wù)，也助您科學(xué)防治慢病進(jìn)程和管理以提升養(yǎng)老生活質(zhì)量。我們特為您開(kāi)展此次問(wèn)卷調(diào)查。您的回答對(duì)我們至關(guān)重要，請(qǐng)您根據(jù)實(shí)際情況填寫(xiě)。問(wèn)卷采用匿名形式，我們將嚴(yán)格保密您的個(gè)人信息，請(qǐng)您放心作答。感謝您的支持與配合！

一、您的個(gè)人基本信息

您的性別：

男女

您的年齡：

60 - 65 歲66 - 70 歲71 - 75 歲76 - 80 歲80 歲以上

您的婚姻狀況：

已婚喪偶離異未婚

您的文化程度：

小學(xué)及以下初中高中 / 中專(zhuān)大專(zhuān)本科及以上

您目前的居住狀況：

與配偶同住與子女同住獨(dú)居與其他親屬同住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)

您是否了解你所處社區(qū)現(xiàn)有的居家養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目？

非常了解了解一些聽(tīng)說(shuō)過(guò)，但不太清楚完全不了解

7. 您目前的經(jīng)濟(jì)狀況

有退休金1000元以下低保或特困退休金在1001——1500元退休金在1501——3000元退休金在3001元以上靠子女供養(yǎng)無(wú)固定收入

8. 您是否接受過(guò)居家服務(wù)？

是否

二、居家養(yǎng)老服務(wù)需求與使用情況

9. 您目前身體健康情況

一種慢病如高血壓或糖尿病2種及以上慢性病無(wú)慢病身體健康其他（殘疾）

10.

您是否了解您目前最需要的居家養(yǎng)老服務(wù)是（可多選）：

生活照料服務(wù)（如助餐、助浴、助潔、修剪指(趾)甲等）醫(yī)療保健服務(wù)（如指導(dǎo)體檢項(xiàng)目、康復(fù)護(hù)理、家庭病床(換藥、換胃(尿)管等服務(wù)）精神慰藉服務(wù)（如心理疏導(dǎo)、文化娛樂(lè)活動(dòng)和陪聊等服務(wù)）緊急救援服務(wù)(陪診服務(wù))法律援助服務(wù)(家庭糾紛、贍養(yǎng)問(wèn)題和遺囑問(wèn)題)其他（低保特困等救助等服務(wù)申請(qǐng)，請(qǐng)注明）

11.

您已接受過(guò)哪些居家養(yǎng)老服務(wù)是（可多選）：

生活照料服務(wù)（如助餐、助浴、助潔、修剪指(趾)甲等）醫(yī)療保健服務(wù)（如指導(dǎo)體檢項(xiàng)目、康復(fù)護(hù)理、家庭病床(換藥、換胃(尿)管等服務(wù)）精神慰藉服務(wù)（如心理疏導(dǎo)、文化娛樂(lè)活動(dòng)和陪聊等服務(wù)）緊急救援服務(wù)(陪診服務(wù))法律援助服務(wù)(家庭糾紛、贍養(yǎng)問(wèn)題和遺囑問(wèn)題)低保特困等救助等服務(wù)申請(qǐng)等生活救助娛樂(lè)活動(dòng)單一，有交換養(yǎng)老地意愿服務(wù)

12.

您對(duì)所接受或聽(tīng)說(shuō)到的居家養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量的滿意度如何？

非常滿意滿意一般不滿意非常不滿意

13.

您認(rèn)為所接受的居家養(yǎng)老服務(wù)存在哪些問(wèn)題（可多選）：

服務(wù)人員（醫(yī)療護(hù)理)專(zhuān)業(yè)水平不足服務(wù)內(nèi)容單一，不能滿足需求服務(wù)時(shí)間安排不合理服務(wù)價(jià)格過(guò)高服務(wù)設(shè)施不完善其他（請(qǐng)注明）

三、您對(duì)居家養(yǎng)老服務(wù)的期望與建議

14.

您認(rèn)為該社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)在哪些方面需要改進(jìn)（可多選）：

增加服務(wù)項(xiàng)目種類(lèi)(同城短期旅游活動(dòng)、意外保險(xiǎn)等)提高服務(wù)人員素質(zhì)優(yōu)化服務(wù)流程(吃住行保障措施等)降低服務(wù)價(jià)格，解決實(shí)際需求等加強(qiáng)服務(wù)宣傳推廣其他（請(qǐng)注明）

15.

您是否愿意為優(yōu)質(zhì)的居家養(yǎng)老服務(wù)支付一定費(fèi)用？

非常愿意愿意不確定不愿意非常不愿意

16.

如果您愿意支付費(fèi)用，您能接受的每月居家養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)用大概是多少？(凡60歲以上老人可享受實(shí)際餐費(fèi)減5元(每天餐補(bǔ)5元)服務(wù)

200 元以下(包含每月2次測(cè)血壓測(cè)血糖洗頭修剪趾(指)甲心理健康篩查，體檢報(bào)名解讀和健康管理評(píng)詁及飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)201 - 500 元(除享受以上項(xiàng)目加陪診服務(wù)1次，上門(mén)換藥換管(胃、尿)服務(wù)，助浴等服務(wù)501 - 800 元(以上項(xiàng)目加免送餐服務(wù)費(fèi)）801 - 1000 元(享以上項(xiàng)目加日托7天)1000元(以服務(wù)項(xiàng)目享受8折優(yōu)惠)

17.

您理想的和最想解決的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目有哪些？（可簡(jiǎn)要說(shuō)明）

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