初2024級留守兒童基本情況調查問卷

親愛的家長:

您好！根據遂寧市教育局要求，現就初2024級（初一年級）留守兒童進行一份關于基本情況的問卷調查，旨在了解學生的生活、學習與心理狀態。您的回答對我們后續的工作開展很重要，懇請如實填寫，感謝您的支持！
特別說明：請有留守兒童的家長填寫，所謂留守兒童是指父母雙方外出務工或一方外出務工另一方無監護能力、不滿十六周歲的未成年人。
請您仔細閱讀調查問卷中的每一道題目，然后根據您對自己的了解，在每道題的相應選項上劃“√”。

一、基本信息

1、姓名

2、性別:

男女

3、班級

4、聯系電話：

5、年級（歲）

6. 家庭所在地:

農村城鎮

7、家庭地址：

8、父母外出務工情況:

父親外出，母親在家但無監管能力。母親外出，父親在家但無監管能力。父母均外出父母均未外出

9、父母外出務工時長:

半年以內半年--1年1--3年3年以上

二、生活狀況

1、孩子在家主要和誰一起生活?（可多選）

祖父母/外祖父母其他親屬（叔伯、姑姑等）自己獨居父母一方（若父母一方在家）

2、孩子的生活自理能力如何:

長輩包辦生活自理

3、孩子是否服從長輩管理:

服從不付出、我行我素。

三、學習情況

1. 孩子對學習的態度:

很熱愛，主動學習一般，完成作業為主不太喜歡，覺得學習枯燥討厭學習，想早點輟學

2. 學習上遇到困難時，孩子會:

主動找老師同學請教自己琢磨，盡量解決等父母聯系時求助不管它，放著不管

四、心理與情感

1、你和孩子聯系的頻率:

每天一次每周2-3次每周1次每月1-2次很少聯系，幾個月一次

2、聯系時，你通常和孩子聊什么?（可多選）

生活瑣事（吃飯、睡覺等）學習情況心里的煩惱、想法隨便聊聊，沒特定內容很少聊天，簡單說幾句

3、當孩子想念你時，他會怎么做?

打電話/視頻聯系默默想，自己調節找朋友/親屬傾訴做其他事轉移注意力，比如玩游戲、運動

4、本次暑假你會將孩子帶到你工作的地方團聚么？

會不會

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