《運動科學探秘》研學活動的報名表

一、基本信息

1. 1. 同學姓名:____________________

2. 性別:

男女

3. 3. 身份證號:____________________（用于購買保險）

4. 4. 班級:______年級______班（4-5 年級學生方可報名）

5. 鞋碼:是否為37碼

是否;

6. 6. 身高:______cm; 體重:______kg

二、健康篩查（監護人填寫）

1. 近 6 個月內是否有下肢損傷（如腳踝扭傷、膝蓋疼痛等）?

否是（如選 “是” 需填寫具體部位及恢復情況:）

2. 是否有以下疾病或癥狀（可多選）

心臟病哮喘癲癇其他影響運動的疾病:無

3. 是否對醫用貼布、X 線輻射等有過敏或禁忌?

否是（如選 “是” 需說明:）

4. 受試者近期是否有感冒、發燒等不適癥狀?

否是如選 “是” 需說明:

5. 下肢關節（膝、踝、髖）活動是否受限?

否是如選 “是” 需說明:

三、運動習慣調查（學生本人根據日常情況填寫）

1.您平時每周參與體育運動的頻率是？

幾乎不運動1-2次/周3-4次/周5次及以上/周

2.您平均每次運動的時間大約是？

30分鐘以內30-60分鐘60-90分鐘90分鐘以上

3.您最常參與的運動項目是？（可多選）

跑步游泳籃球足球羽毛球乒乓球跳繩舞蹈其他（請標注）

4.您參與運動的主要目的是？

學校體育課要求家長要求個人興趣愛好增強體質/健康減肥/控制體重其他（請標注）

5.您是否有規律的運動訓練計劃（如校隊訓練、課外培訓班等）？

是，請說明：否

6.您運動后是否經常出現以下不適？（可多選）

肌肉酸痛關節疼痛頭暈/惡心呼吸困難無明顯不適其他：

四、報名信息

1. 研學參與階段:

僅參與第一階段參與第一和第二階段

2. 第一階段計劃參與時間

6月28日（周六）上午8-9點6月28日（周六）上午9-10點6月29日（周日）上午8-9點6月29日（周日）上午9-10點

3. 如計劃參第二階段，以下參與時間由于場地限制，請盡可能多選，稍后由老師和家長具體溝通后確定，計劃參與時間:

7月1日（周二）上午8-12點7月1日（周二）下午13-17點7月2日（周三）上午8-12點7月2日（周三）下午13-17點7月3日（周四）上午8-12點7月3日（周四）下午13-17點

五、知情同意聲明
我已詳細閱讀該研學項目說明，清楚了解參與本項目的內容、流程、風險及權利義務。我確認受試者身體健康，無下肢損傷及其他特殊疾病，符合項目要求。
我自愿同意受試者參與本項目，并承諾遵守研學團隊的相關規定。我知曉本人有權隨時撤回同意，且不會因此受到任何歧視或不利影響。

六、簽署信息

同意受試者參與骨齡測評項目(含低劑量X線拍攝）不同意受試者參與骨齡測評項目（僅參與其他無輻射測試）

1.學生本人簽字:

2. 監護人聯系方式:

父親母親

3. 監護人簽字：

感謝您的參與！

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