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江蘇省中老年人數字健康情況研究調查問卷表

尊敬的居民朋友:

您好!

我們是南京醫科大學醫政學院的社會實踐團隊,正在進行一項關于社區中老年人數字健康支持體系與健康行為的全國性調查研究。本問卷采用匿名形式,不會記錄您的姓名、住址等個人信息。所有數據僅用于學術研究,未經您書面同意不會向第三方披露。紙質問卷將在研究結束后統一銷毀,電子數據加密保存。您的真實反饋將幫助我們全面了解中老年人的健康需求,為完善社區健康服務政策提供科學依據。感謝您的支持! 本次調查預計用時15分鐘。

請遵守以下填寫要求進行填寫:

1.基本要求

①請使用黑色簽字筆填寫,確保字跡清晰可辨。

②所有題目均為必答項,若遇無法回答的情況請標注“不詳”或“不適用”。

③選擇題請在對應選項數字上打“√”或畫“○”,例如:性別(1)男 □?(2)女。

2.特殊題型說明

①多選題(如第11題“居住方式”):可勾選多個選項,例如:獨居且與配偶同住則勾選(1)和(2)。

②量表題(如第24-38題):根據實際情況選擇1-5分,1分為最低,5分為最高。

③開放性填空題(如第16題“慢性病”):若選擇“是”,請用文字簡要說明疾病名稱(如“高血壓”)。

3.注意事項

①時間范圍:第18題“過去一年就醫頻率”指2024年5月至今。

②單位規范:第4題身高/體重填寫整數(如“170 cm”、“65 kg”),第15題收入保留一位小數,單位萬元/年(如“3.5萬元/年”)。

③健康評分(第57題):在0-10分選取合適的值,例如:睡眠質量較好可標記為“7”分。

1. 您出生于哪一年?
2. 您出生于哪一月日?
3. 性別:
4. 您的身高大約是多少?(單位:cm)
5. 您的體重大約是多少?(單位:kg)
6. 您的受教育程度:
7. 您的婚姻狀況:
8. 您的子女數量:
9. 是否已經退休:
10. 職業(或退休前)
11. 居住方式(可多選)
12. 家庭常住人口數:(填具體人口數)
13. 戶籍類型:
14. 居住地:
15. 15. 家庭人均年收入:______ (精確到萬元)
16. 是否患有慢性病:
17. 是否簽約家庭醫生:
18. 過去一年就醫頻率:
19. 每周通過社交媒體獲取健康信息頻率:
20. 數字健康服務(如在線問診平臺)使用情況:
21. 您對在線診療平臺的信任度如何?
22. 子女或家人是否指導您使用數字工具?
23. 子女或家人是否指導您使用數字健康工具?
健康方面的能力:社區老年人數字健康素養評估量表
以下是單選題,請根據真實情況,選擇您最符合的一項: 1=非常不符合,2=比較不符合,3=不確定,4=比較符合,5=非常符合
24. 我對學習網絡上的健康知識或技能感興趣
25. 我能查看網絡推送的健康信息
26. 我能主動上網查找自己需要的健康信息
27. 我能理解網絡健康信息的內容
28. 我能判斷網絡健康信息是否正確
29. 我能通過咨詢他人來判斷網絡健康信息的可靠性
30. 我能從網絡健康信息中篩選出自己需要的內容
31. 即使是可信的、高質量的網絡健康信息,我也會仔細考慮其對我的個人情況是否適用
32. 在網絡上查找和分享健康信息時我會注意保護自己和他人的隱私
33. 我能在網絡上分享或評論健康信息資源(如轉發或評論朋友圈里的健康信息等)
34. 我能參與健康論壇或在線健康討論(如微信群、QQ群的健康討論等)
35. 我能參與健康話題的網絡投票或調查
36. 我能通過網絡在線問診,向醫生提供診斷所需信息(如癥狀描述、既往病歷、健康指標等)
37. 我能使用健康類網站或在線平臺的相關功能(如預約掛號、在線繳費、查閱電子病歷等)
38. 我能使用電子設備記錄和管理個人健康指標(如血壓、心率、體重等)
健康方面的能力:一般自我效能感量表 
請您認真閱讀下面的陳述,根據您自己的真實情況,選擇您最符合的一項:1=完全不正常,2=有點正確,3=多數正常,4=完全正確
(1) 如果我盡力去做的話,我總是能夠解決問題的。
(2) 即使別人反對我,我仍有辦法取得我所要的。
(3) 對我來說,堅持理想和達到目標是輕而易舉的。
(4)我自信能有效地應對任何突如其來的事情。
(5) 以我的才智,我定能應付意料之外的情況。
(6) 如果我付出必要的努力,我一定能夠解決大多數的難題。
(7) 我能夠冷靜地面對困難,因為我信賴自己處理問題的能力。
(8) 面對一個難題時,我通常能找到幾個解決方法。
(9) 有麻煩的時候,我通常能找到一些應對的方法。
(10) 無論什么事在我身上,我都能應對自如。
40. 物理機會:醫療衛生資源可達性的主觀認知請選擇一個與您的感受最接近的答案:1=完全不正常,2=有點正確,3=多數正常,4=完全正確
(1) 我對自己所在地區醫療衛生機構的分布非常熟悉。
(2) 我了解如何前往最近的醫療設施(如醫院、診所)。
(3) 我能夠熟練利用交通工具獲取適當的醫療衛生服務。
(4) 在需要醫療衛生服務時,我能夠很容易找到合適的服務提供者(如醫生、護士)。
(5) 我非常了解所在地區醫療衛生機構的開放時間和預約制度。
(6) 我能非常頻繁地從電子設備上接受健康相關信息。
55. (7) 附近最近的醫療機構離我_____公里,一般要花費我____分鐘。
社會機會: QFFSS社會支持量表
分別用1-5來表達從你的伴侶、家庭、朋友和社區收到的支持頻率和滿意度
頻率1-5分別對應很少,有時,較常,幾乎總是,總是
滿意度1-5分別對應不滿意,勉強滿意,基本滿意,比較滿意,非常滿意
(1) 您的伴侶對您表現出關愛和情感,并在您傾訴時認真傾聽。
(2) 您的伴侶愿意在需要時提供具體幫助(如經濟支持、陪同就醫或日常協助)。
(3) 您的伴侶能為您的問題/日常事務提供實用建議和信息。
(4) 親人對您表現出關愛和情感,并在您傾訴時認真傾聽。
(5) 親人愿意在需要時提供具體幫助(如經濟支持、陪同就醫或日常協助)。
(6) 親人能為您的問題/日常事務提供實用建議和信息。
(7) 朋友對您表現出關愛和情感,并在您傾訴時認真傾聽。
(8) 朋友愿意在需要時提供具體幫助(如經濟支持、陪同就醫或日常協助)。
(9) 朋友能為您的問題/日常事務提供實用建議和信息。
(10) 社區成員(包括鄰居、社區組織、社團協會等)對您表現出關愛和情感,并在您傾訴時認真傾聽。
(11) 社區成員(包括鄰居、社區組織、社團協會等)愿意在需要時提供具體幫助(如經濟支持、陪同就醫或日常協助)。
(12) 社區成員(包括鄰居、社區組織、社團協會等)能為您的問題/日常事務提供實用建議和信息。
以下是健康方面的動機測定,請您認真閱讀下面的陳述,根據您自己的真實情況,選擇您最符合的一項:1 = 非常不同意,2 = 不太同意,3 = 一般,4 = 比較同意,5 = 非常同意
            42. 我知道某些蔬菜對我的健康有好處,因此我選擇食用這些蔬菜。
            43. 我認為醫生的醫囑對我的健康恢復非常重要,所以我會嚴格遵照醫囑。
            44. 我認為鍛煉對我的健康有益,因此我會去選擇定期鍛煉身體。
            45. 我害怕缺乏信息導致錯誤的健康行為,所以我經常關注健康類的信息和文章。
            46. 我認為好的健康狀況非常重要,所以我選擇定期參加健康檢查。
            47. 我害怕身體健康狀況惡化,所以我選擇定期鍛煉身體。
            48. 我喜歡學習健康相關的知識,所以我經常關注健康類的信息和文章。
            49. 我害怕得病,所以我選擇定期參加健康檢查。
            50. 看到周圍的親人或朋友在吃一些綠色蔬菜,我也會選擇一起吃。
            51. 我認為不遵照醫囑會帶來極大的風險,所以我會嚴格遵照醫囑。
            健康促進行為測定
            52. 您每天保持適量運動(如散步、太極、瑜伽等)的頻率是?
            53. 您注意飲食均衡,攝入足夠蔬菜、水果和谷物的程度是?
            54. 您每天保證充足睡眠(6-8小時)的情況是?
            55. 您參與社交活動(如與朋友聚會、參加社區活動等)的頻率是?
            56. 您定期進行健康檢查(如體檢、測血壓、查血糖等)的習慣是?
            多維度健康水平測定
            57. 身體健康&心理健康:自測健康評定量表(SRHMS)問的都是您過去四周內的有關情況。每個問題下面有11個等級區分,請逐條寫下您認為適當的等級。
            (1) 您的視力怎么樣
            (2) 您的聽力怎么樣
            (3) 您的食欲怎么樣
            (4) 您的胃腸部經常不適(如腹脹、拉肚子、便秘等)嗎
            (5) 您容易感到累嗎
            (6) 您的睡眠怎么樣
            (7) 您的身體有不同程度的疼痛嗎
            (8) 您自己穿衣服有困難嗎
            (9) 您自己梳理有困難嗎
            (10) 您承擔日常的家務勞動有困難嗎
            (11) 您能獨自上街購買一般物品嗎
            (12) 您自己吃飯有困難嗎
            (13) 您彎腰、屈膝有困難嗎
            (14) 您上下樓梯(至少一層樓梯)有困難嗎
            (15) 您步行半里路有困難嗎
            (16) 您步行三里路有困難嗎
            (17) 您參加能量消耗較大的活動(如劇烈的體育鍛煉、田間體力勞動、搬重物移動等)有困難嗎
            (18) 與您的同齡人相比,從總體上說,您認為自己的身體健康狀況如何
            (19) 您對未來樂觀嗎
            (20) 您對目前的生活狀況滿意嗎
            (21) 您對自己有信心嗎
            (22) 您對自己的日常生活環境感到安全嗎
            (23) 您有幸福的感覺嗎
            (24) 您感到精神緊張嗎
            (25) 您感到心情不好、情緒低落嗎
            (26) 您會毫無理由地感到害怕嗎
            (27) 您對做過的事情經反復確認才放心嗎
            (28) 與別人在一起時,您也感到孤獨嗎
            (29) 您感到坐立不安、心神不定嗎
            (30) 您感到空虛無聊或活著沒有什么意義嗎
            (31) 您的記憶力怎么樣
            (32) 您容易集中精力去做一件事嗎
            (33) 您思考問題或處理問題的能力怎么樣
            (34) 從總體上說,您認為自己的心理健康狀況如何
            58. 社會適應:社會適應量表(請根據真實情況,選擇您最符合的一項: 1=非常不符合,2=比較不符合,3=不確定,4=比較符合,5=非常符合)
            (1) 我常常想再為社會做點什么事。
            (2) 我現在喜歡學習。
            (3) 社會變化太快,我很難適應這種社會變化。
            (4) 現在,越來越多的觀點讓我難以接受。
            (5) 如有機會,我樂意參加村/居委會的某些工作。
            (6) 我還是個對社會有用的人。
            (7) 現在的社會變化越來越不利于老年人。
            (8) 當今越來越多新的社會政策讓我難以接受。
            請調查員填寫自己的姓名
            請調查員填寫調查對象所住的街道地址
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