一、基本信息

1.性別：

2.年齡：

3.居住年限

二、服務(wù)知曉情況（可多選）

4.您知道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供以下哪些免費服務(wù)？  

5.您通過哪些渠道了解這些服務(wù)？

三、服務(wù)體驗評價（5分制：1=非常不滿意，5=非常滿意）

6.服務(wù)方便性（如距離、時間安排等）：

7.服務(wù)及時性（如預(yù)約響應(yīng)速度）：

8.服務(wù)人員專業(yè)性：

9.服務(wù)設(shè)施與環(huán)境：

四、開放性問題

10. 您最希望社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心增加或改進的服務(wù)是？