A3你的父母、監護人或其他家庭成員曾經打過你、掌摑你、踢你、拳打你或者揍過你嗎？"
A4你的父母、監護人或其他家庭成員曾經用物體打過你或割傷你嗎，比如棍子（或手杖）、瓶子、棍棒、刀子、鞭子等？
A1你的父母、監護人或其他家庭成員曾經對你大喊大叫、咒罵、侮辱或羞辱你嗎？"
A2你的父母、監護人或其他家庭成員曾經威脅要拋棄你或真的把你趕出家門嗎？
A5有人在你不愿意的情況下以性方式觸摸或撫摸過你嗎？
A6有人在你不愿意的情況下強迫你觸摸他們的身體以性方式嗎？
A7有人在你不愿意的情況下試圖與你進行口交、肛交或陰道性交嗎？
A8有人在你不愿意的情況下真的與你進行了口交、肛交或陰道性交嗎？
F1你是否曾與一個酗酒或酒精成癮，或濫用街頭藥物或處方藥的家庭成員一起生活？
F3你是否曾與一個被送進監獄或牢獄的家庭成員一起生活？
F2你是否曾與一個抑郁、精神疾病或有自殺傾向的家庭成員一起生活？
F6你是否曾看到或聽到家中的父母或家庭成員被人大喊大叫、咒罵、侮辱或羞辱？
F7你是否曾看到或聽到家中的父母或家庭成員被人掌摑、踢打、拳打或毆打？
F8你是否曾看到或聽到家中的父母或家庭成員被人用物體打或割傷，比如棍子（或手杖）、瓶子、棍棒、刀子、鞭子等？
P2當你不在學校或工作時，你的父母/監護人是否真的知道你在做什么？
P3你的父母/監護人是否在有能力的情況下沒有給你足夠的食物？
P4你的父母/監護人是否因為酗酒或吸毒而無法照顧你？
P5在有條件上學的情況下，你的父母/監護人是否沒有送你去上學？
V4你是否曾親眼看到或聽到有人在現實生活中被毆打？
V5你是否曾親眼看到或聽到有人在現實生活中被刺傷或槍擊？
V6你是否曾親眼看到或聽到有人在現實生活中被持刀或持槍威脅？
V7由于這些暴力事件，你是否被迫搬到其他地方居住？
V8你是否經歷了因這些暴力事件導致的家園被故意毀壞？
V10你的家庭成員或朋友是否被士兵、警察、民兵或其他人殺害或毆打？