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24護本(暑假)-老年人健康老齡化調查

編號:
調查地點
量表一
1.年齡
2.您的性別:
3.民族
請選擇
4.您的學歷:
5.婚姻狀況:
6.您曾經從事的職業:
7.經濟來源
8.(現在)個人月收入
9.配偶月收入
10.居住方式
13. 11.住宿樓層:_________層,需要爬樓梯_________層(電梯房為1樓)
14. 12.吸煙:共吸________年    平均:_________根/天
15. 13.飲酒:共飲_________年  平均:_________兩/天
14.患慢性病種數
15.多重用藥情況
16.目前,困擾您生活最嚴重的慢性健康問題是(多選)
17.過去兩年住院次數
18.近兩年體檢次數
19.醫保形式
20.就醫方便性
量表二
2-1.每天我嘗試著做很多活動
2-2.如果我不做任何事情會感到無聊
2-3.如果我不做任何事情,我會感到虛弱
2-4.我每天做很多事情
2-5.做日常活動時我會感覺很好
2-6.我喜歡思考所做的事情
2-7.我會保持大腦的活躍以此預防健忘
2-8.我通過計算保持大腦的活躍
2-9.我參與社區的活動
2-10.我喜歡協助參與社區的活動
2-11.我說服我的鄰居參與社區的活動
2-12.我的家人和我互相幫助
2-13.我的家人和我每天交談
2-14.我的鄰居和我互相幫助
2-15.我的鄰居和我經常交談
2-16.我不擔心我在變老
2-17.當我生病時,我一直自己照顧自己
2-18.我很注重自己每天的飲食和生活
2-19.我照顧好自身健康(我照顧的好自己)
2-20.我接受我在變老
2-21.我接受我沒有能力做以前我能完成的事情(我承認我沒有以前那么能干了)
2-22.我所擁有的東西對我而言是充足的
2-23.我花錢很小心(我花錢很節儉)
2-24.我擁有足夠的支持
2-25.我的生活方式簡單
2-26.我只會在必要的事情上花費
2-27.我能盡我自己的力量
2-28.我總是能做好自己的事情,同時在有機會幫助別人時伸出援助之手
2-29.我總是做好事/助人為樂
2-30.我幫助別人不想求得回報
2-31.我不會不明原因的擔憂
2-32.當我有問題時,我會咨詢一些人
2-33.我活在當下,不為明天而擔憂
2-34.我不擔憂我解決不了的問題
2-35.當有些事煩擾到我的時候,我能夠釋然(讓它過去)
量表三
3-1.總體來講,您的健康狀況是
3-2.跟1年以前比,您覺得自己的健康狀況是
3-3.以下這些問題都和日常活動有關。請您想一想您的健康狀況是否限制了這些活動,如果有限制,程度如何?
  • 限制很大(是,很受限)
  • 有些限制(是,稍受限)
  • 毫無限制(不,完全不受限)
a.重體力活動,如跑步舉重、參加劇烈運動等
b.適度的活動,如移動一張桌子、掃地、打太極拳、做簡單體操等
c.手提日用品,如買菜、購物等
d.上幾層樓梯
e.上一層樓梯
f.彎腰、屈膝、下蹲
g.步行1500米以上的路程
h.步行800米的路程
i.步行100米的路程
j.自己洗澡、穿衣
3-4.在過去4周里您的工作和日常活動有無因為身體健康的原因而出現以下問題
a.減少了工作或其他活動時間
b.本來想要做的事情只能完成一部分
c.想要干的工作或活動種類受到限制
d.完成工作或其他活動困難增多,例如需要額外的努力
3-5.在過去4個星期里您的工作和日常活動有無因為情緒的原因(如壓抑或憂慮)而出現以下這些問題?
a.減少了工作或其他活動時間
b.本來想要做的事情只能完成一部分
c.做工作或其它活動不如平時仔細
3-6.在過去4個星期里,您的健康或情緒不好在多大程度上影響了您與家人、朋友、鄰居或集體的正常社會交往?
3-7.在過去4個星期里,您有身體疼痛嗎?
3-7.1疼痛部位(多選)
3-7.2疼痛頻率
3-7.3疼痛程度(NRS評分0-10分)
3-8.在過去4個星期里,您的身體疼痛影響了您的工作和家務嗎?
3-9.以下這些問題是關于過去1個月里您自己的感覺,對每一條問題所說的事情,您的情況是什么樣的?
  • 所有時間
  • 大部分時間
  • 比較多時間
  • 一部分時間
  • 小部分時間
  • 沒有這種感覺
a.您覺得生活充實嗎?
b.您是個精神緊張(敏感)的人嗎?
c.您感到情緒低落、沮喪,什么事都不能使您高興起來?
d.您覺得平靜嗎?
e.您做事精力充沛嗎?
f.您的情緒低落嗎?
g.您覺得精疲力竭嗎?
h.您是個快樂的人嗎?
i.您覺得疲勞嗎?
j.不健康影響了您的社會活動,如走親訪友
3-10.請看下列每一條問題,哪一種答案最符合您的情況?
  • 絕對正確
  • 大部分正確
  • 不能肯定
  • 大部分錯誤
  • 絕對錯誤
a.我好象比別人容易生病
b.我跟周圍人一樣健康
c.我認為我的健康狀況在變壞
d.我的健康狀況非常好
量表四
請選擇符合你的情況的選項
  • 從不
  • 有時
  • 經常
  • 總是
4-1.感覺自己在積極的成長和變化
4-2.相信自己的人生是有目標的
4-3.對未來充滿期待
4-4.向我人生的長遠目標努力
4-5.知道生命中什么對我重要
4-6.選用低脂、低油及低膽固醇的食物(如少吃油炸食品、烹飪時盡量選用植物油、避免動物油)
4-7.限制進食鹽或含糖食物
4-8.有任何不正常的癥狀或體征向衛生保健人員咨詢
4-9.閱讀或看有關健康促進雜志或電視
4-10.向健康專業人員提問,以理解專業人員的指導
4-11.當不信任衛生專業人員的建議時去尋求第二人的建議
4-12.與衛生保健人員討論我的健康問題
4-13.至少每月一次自檢自己的身體
4-14.向衛生保健人員咨詢如何照顧自己
4-15.參加健康保健的教育活動
4-16.必要時尋求他人的指導或咨詢服務
4-17.我按照計劃的程序做鍛煉
4-18.每周至少做3次20或20分鐘以上的有一定強度的鍛煉(如快走、騎自行車、跳有氧健身舞、爬樓梯)
4-19.參加輕度或中等強度的身體活動(如散步30-40分鐘,每周5次或以上)
4-20.參加一些娛樂活動(如游泳、跳舞、騎自行車)
4-21.每周至少做三次伸展運動(如擴胸運動、彎腰、踢腿等)
4-22.在日常活動中得到鍛煉(如午間散步、用樓梯取代電梯、少坐車多走路)
4-23.運動時測量自己的脈搏
4-24.運動時達到預期的心率目標(如輕微出汗、呼吸稍快、稍有疲勞、但能進行談話,談話時不伴氣短等)
4-25.每天吃米飯、面食、面包和谷類食物
4-26.每天吃水果
4-27.每天吃蔬菜
4-28.每天吃肉、魚、干豆、蛋或堅果類食物
4-29.閱讀包裝好食物的標簽
4-30.每天吃早餐
4-31.很樂意稱贊別人的成功或成績
4-32.與他人維持有意義、有滿足感的關系
4-33.樂于時間與好朋友在一起
4-34.自愿給別人關心、愛和溫暖
4-35.我能從一群關心我的人當中獲得支持
4-36.每天找一些時間放松自己
4-37.接受生命中自己不能改變的事情
4-38.睡覺前想一些開心的事
4-39.用特殊方式緩解壓力(運用一些技巧來應對壓力)
4-40.自我安靜、避免疲勞(我每天放松或沉思15-20分鐘)

量表五

5-1.您有多少關系密切,可以得到支持和幫助的朋友?
5-2.近一年來您
5-3.您與鄰居
5-4.您與(以前的)同事
5-5.從家庭成員得到的支持和照顧
  • 很少
  • 一般
  • 全力支持
A夫妻(戀人)
B父母
C兒女
D兄弟姐妹
E其他成員(如嫂子)
5-6.過去,在您遇到急難情況時,曾經得到的經濟支持和解決實際問題的幫助的來源有
5-7.過去,在您遇到急難情況時,曾經得到的安慰和關心的來源有
5-8.您遇到煩惱時的傾訴方式
5-9.您遇到煩惱時的求助方式
5-10.對于團體(如黨團組織、宗教組織、工會、學生會等)組織活動,您
量表六
下面一些問題是關于您最近 1 個月的睡眠情況,請選擇或填寫最符合您近1個月實際情況的答案。請回答下列問題!
6-1.近1個月,晚上上床睡覺通常___點鐘
6-2.近1個月,從上床到入睡通常需要___分鐘
6-3.通常早上___點起床
6-4.每夜通常實際睡眠___小時(不等于臥床時間)
6-5.近1個月,因下列情況影響睡眠而煩惱
  • <1次/周
  • 1-2次/周
  • ≥3次/周
a入睡困難
b夜間易醒或早醒
c夜間去廁所
d呼吸不暢
e咳嗽或鼾聲高
f感覺冷
g感覺熱
h做惡夢
i疼痛不適
j其它影響睡眠的事情
6-6.您認為自己的睡眠質量
6-7.您用藥物催眠的情況
6-8.您常感到困倦嗎
6-9.您做事情的精力不足嗎
量表七
7-1.您有多少個熟悉的親人及朋友(指您覺得容易相處及能傾訴心事的對象)?請寫下熟悉的親人及朋友的數目

人們有時候會向別人尋求陪同、幫助或其他形式的支持,請問在你需要時,您有多少時候能得到以下每一種支持呢?

  • 完全沒有
  • 少許時候
  • 有些時候
  • 大部分時候
  • 所有時候
7-2.如果你只限于臥床活動,有人能給你幫助
7-3.在你需要傾訴的時候,能夠指望某些人來傾聽
7-4.在艱苦為難的時候,有人給你很好的建議或忠告
7-5.如果你有需要,有人會帶你去看病
7-6.有人向你表達摯愛及對你的關心
7-7.有人和你一起歡度時光
7-8.有人給予你一些資料,以說明你明白當時的處境
7-9.有人值得你信任,可向他傾訴你的事或問題
7-10.有人會呵護你
7-11.有人和你聚在一起輕松一番
7-12.如果你不能為自己做飯,有人會幫你做
7-13.有些人的忠告是你真正渴求的
7-14.有人與你一起做一些事,使你能放下心里的事
7-15.當你身體不適時,有人會替你處理日常瑣事
7-16.有人分擔你心底里最深的恐懼及擔心
7-17.可向有些人詢問如何處理個人問題
7-18.有人和你一起做一些快樂的事情
7-19.有人明白你的問題
7-20.你愛一些人,并且有被人需要的感覺
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