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眼健康與營養(yǎng)攝入情況調(diào)查問卷（FFQ25-DFS-SQ）

尊敬的女士/先生:
       您好，我們將開展一項(xiàng)關(guān)于飲食模式與眼健康關(guān)系的科學(xué)研究。本研究所采用的問卷是由我國營養(yǎng)學(xué)家高鍵等研制的FFQ25，食物和食物品種共25種，包括主食、副食、零食、水果、酒、飲料等食物攝入頻率包括人不吃、每月少于1次、每月1-3次........到每天3次以上，食用量以兩計(jì)算1兩=50g，計(jì)算結(jié)果可得到最近一年內(nèi)您平均每天每一類食物的攝入量。為了得到準(zhǔn)確的結(jié)果，請(qǐng)您認(rèn)真填寫。我們鄭重承諾，您的填寫結(jié)果只用于學(xué)術(shù)研究，絕不他用 (該量表需要花15-20分鐘填寫，請(qǐng)您預(yù)留充足的填表時(shí)間)。非常感謝您的參與!
   
      請(qǐng)您回憶一下過去一年中您的膳食攝入情況

1. 您的姓名
2. 您的性別
3. 請(qǐng)輸入您的出生日期：
4. 年齡
5. 請(qǐng)選擇民族
請(qǐng)選擇
6. 您的年齡段：
7. 身高/體重
身高(cm)
體重 (kg)
8. 請(qǐng)選擇省份城市與地區(qū):
9. 文化程度
請(qǐng)選擇
10. 您此次的就診日期是？
11. 生活習(xí)慣
  • 是
  • 否
吸煙
飲酒
12. 食用米飯的次數(shù)
13. 每次米飯的食用量是
14. 食用粥、稀飯或泡飯的次數(shù)
15. 每次粥、稀飯或泡飯的食用量是
16. 食用面粉類食物(饅頭、面包、面條、餅)的次數(shù)
17. 每次面粉類食物(饅頭、面包、面條、餅)食用量是
18. 食用甜食、點(diǎn)心、蛋糕的次數(shù)
19. 每次甜食、點(diǎn)心、蛋糕的食用量是
20. 食用油炸食物(油條、油餅)的次數(shù)
21. 每次油炸食物(油條、油餅、炸薯?xiàng)l、炸雞翅、炸雞腿、炸豬捧等)的食用量是
22. 食用有餡類食物(包子、餛飩、餃子)的次數(shù)
23. 每次有餡類食物(包子、餛飩、餃子)的食用量是
24. 食用粗雜糧(包括糙米、小米、玉米、惹米、燕麥、紅小豆、綠豆等))的次數(shù)
25. 每次粗雜糧的食用量是
26. 食用薯類(包括紅薯、土豆、芋頭、山藥、魔芋等)的次數(shù)
27. 每次薯類(包括紅薯、土豆、芋頭、山藥、魔芋等)的食用量是
28. 食用牛奶、酸奶或奶粉的次數(shù)
29. 每次牛奶、酸奶或奶粉的食用量是
30. 食用雞蛋或鴨蛋的次數(shù)
31. 每次雞蛋或鴨蛋的食用量是
32. 食用紅肉類菜肴(如豬、牛、羊肉)的次數(shù)
33. 每次紅肉類菜肴的食用量是
34. 食用家禽類菜肴(如雞、鴨、鵝肉)的次數(shù)
35. 每次家禽類菜肴的食用量是
36. 食用加工肉制品(如香腸、熏肉、午餐肉、火腿等)的次數(shù)
37. 每次加工肉制品(如香腸、熏肉、午餐肉、火腿等)的食用量是
38. 食用河鮮類菜肴(如青魚、鱸魚，鰱魚、河蝦等)的次數(shù)
39. 每次食用河鮮類菜肴(如青魚、鱸魚，鰱魚、河蝦等)的食用量是
40. 食用海鮮類菜肴(如帶魚，鯧魚、黃魚、海蝦等)的次數(shù)
41. 每次食用海鮮類菜肴(如帶魚，鯧魚、黃魚、海蝦等)的食用量是
42. 豆制品類菜著(如豆腐、香干、素雞、百葉結(jié)等)的次數(shù)
43. 每次食用豆制品類菜肴的量是

44. 食用堅(jiān)果類食物(西瓜子、葵花子、核桃、花生、開心果)的次數(shù)
45. 每次食用堅(jiān)果類食物(西瓜子、葵花子、核桃、花生、開心果)的量是
46. 食用深色蔬菜類菜肴(如青菜、菠菜、空心菜、番茄、青椒、胡蘿卜等)的次數(shù)
47. 每次食用深色蔬菜類菜肴的量是
48. 食用淺色蔬菜類菜肴(如白菜，蘿卜、黃瓜等)的次數(shù)
49. 每次食用淺色蔬菜類菜肴(如白菜，蘿卜、黃瓜等)的量是
50. 食用菌菇類蔬菜(如蘑菇，香菇、草菇、平菇等)的次數(shù)
51. 每次食用菌菇類蔬菜(如蘑菇，香菇、草菇、平菇等)的量是
52. 食用水果(如蘋果、梨、桃、香蕉、葡萄、橙子、橘子、西瓜等)的次數(shù)
53. 每次食用水果的量是
54. 飲用甜飲料(如可樂、雪碧、冰紅茶、運(yùn)動(dòng)飲料等)的次數(shù)
55. 每次飲用甜飲料(如可樂、雪碧、冰紅茶、運(yùn)動(dòng)飲料等)的食用量是
56. 食用啤酒的次數(shù)
57. 每次飲用啤酒的量是
58. 食用黃酒的次數(shù)
59. 每次飲用黃酒的量是
60. 食用白酒的次數(shù)
61. 每次飲用白酒的量是

62. 回想過去一年你所吃的食物。記得包括早餐、午餐、晚餐和外出就餐的情況。請(qǐng)選擇最能描述你食用以下每種食物或飲料頻率的選項(xiàng)。
  • 每月少于 1 次
  • 每月 2 - 3 次
  • 每周 1 - 2 次
  • 每周 3 - 4 次
  • 每周 5 次及以上
1 碎肉（如牛肉或羊肉碎），用于漢堡、玉米片或肉醬等
2 牛肉或豬肉（如牛排、排骨、烤肉或三明治里的肉）
3 炸雞或雞肉漢堡
4 香腸、法蘭克福香腸或薩拉米香腸
5 培根
6 沙拉醬（非低脂）
7 烹飪用的人造黃油、黃油或油
8 雞蛋（不包括只吃蛋白）
9 披薩
10 奶酪或奶酪醬（非低脂）
11 炸薯?xiàng)l、油炸土豆
12 玉米片、薯片、有黃油的爆米花
13 甜甜圈、酥皮點(diǎn)心、羊角面包
14 蛋糕、餅干
15 冰淇淋（非果汁冰糕或低脂款）
16 巧克力
17 棒棒糖
18 涂抹醬（包括花生醬、果醬、蜂蜜）
19 煎餅或法式吐司
20 運(yùn)動(dòng)飲料（如佳得樂）或能量飲料（如紅牛）
21 軟飲料（不包括低糖型）
22 牛奶（僅全脂）。包括直接飲用、加入卡布奇諾、奶昔、熱巧克力等中的牛奶
23 其他含糖飲料（如添加了糖的果汁、果汁飲料、甜茶）
24 白面包（僅白面包）
25 在過去一年里，你有多少次從外賣或快餐餐廳（如麥當(dāng)勞、肯德基、墨西哥餐廳、中餐廳、泰餐廳、意大利餐廳（披薩或意面））購買食物食用？
63.

回想過去一年你所吃的食物。記得包括早餐、午餐、晚餐和外出就餐的情況。請(qǐng)選擇最能描述你食用以下每種食物或飲料頻率的選項(xiàng)。

  • 無
  • 1 - 2 次
  • 3 - 4 次
  • 5 - 6 次
  • 7 次及以上
26 在過去一周里，你往飲料、麥片或食物中添加了多少茶匙的糖？
64. 眼部疾病史
65. 青光眼
66. 糖尿病視網(wǎng)膜病變
67. 年齡相關(guān)性黃斑變性
68. 白內(nèi)障
69. 請(qǐng)您根據(jù)實(shí)際情況選擇（近視度數(shù)）
  • +0.50D~-3.00D
  • -3.00D~-6.00D
  • ＞=-6.00D
左眼
右眼
70. 近視是否進(jìn)展
71. 您是否經(jīng)常使用眼藥水？
72. 您是否經(jīng)常服用藥物？
73. 其他眼病（請(qǐng)說明）
74. 是否補(bǔ)充葉黃素（小粒1顆5mg，大粒1顆10mg）
75. 是否補(bǔ)充魚油（1顆300mg）
76.

是否補(bǔ)充復(fù)合維生素

77.

{臥床}最近三個(gè)月您是否因疾病或外傷臥床超過一個(gè)星期？

78. 是否患有心絞痛
79. 是否患有心臟病
80. 是否患有高血壓
81. 是否患有高血脂
82. 是否患有糖尿病
83. 是否患有甲狀腺疾病
84.

知情同意書：

       我已經(jīng)了解本次研究內(nèi)容。基于個(gè)人的意愿，我同意參加本次調(diào)查，保證按照實(shí)際情況反映或填寫以上調(diào)查內(nèi)容，僅以簽署本同意書確認(rèn)我同意參加本研究。

85. 請(qǐng)輸入您的手機(jī)號(hào)碼：
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