《老年人心理健康水平、生活環境及心理需求調查問卷》

親愛的老年朋友們：

您好！為了深入了解老年人的心理健康水平、生活環境以及心理需求，我們特開展本調研。此調查問卷不需填寫個人姓名、身份證號及其他需要保密信息，只做調研用，請您放心填寫。您的回答對我們非常重要，感謝您的支持與配合！

您的性別:

A. 男B. 女

您的年齡:

A. 60 - 69歲B. 70 - 79歲C. 80歲以上

您目前的居住狀況是:

A. 獨居B. 與配偶同住C. 與子女同住D. 機構養老（例如:養老院）或社區養老E.空巢(孩子超過半年不在身邊）F.計劃生育特殊家庭（子女傷殘或已故）

您的婚姻狀況:

A. 已婚B. 喪偶C. 離異D. 未婚E.再婚

您的身體健康狀況:

A.健康B. 一般C. 不健康

您的文化程度:

A. 不識字B. 上過私塾C. 小學D. 初中E. 高中F. 大專/中專G. 大學及以上

您（以前）的職業:

A. 無業人員B. 農民C. 教職工D. 企業職工E. 個體戶F. 醫療人員G. 政府機關人員H. 軍人I. 其他

您是否經常感到心情低落、沮喪或焦慮?

A. 經常B. 有時C. 很少D. 從不

您是否容易感到情緒沮喪、郁悶、擔憂、寂寞等?

A. 是B. 否

當遇到困難或挫折時，您通常會:

A. 積極想辦法解決B. 感到無助，不知所措C. 向他人傾訴尋求幫助D. 選擇逃避

您覺得自己是否能夠很好地適應生活的變化（如搬家、子女離家等）?

A. 能夠很好地適應B. 有些困難C. 很難適應D. 完全無法適應

是否時常感到自己和社會脫節，無法適應現在的社會?

A.是B. 否

是否時常感到沒有存在感或者無價值感?

A.是B. 否

是否能夠經常保持積極、樂觀的心態?

A.是B. 否

是否有知心朋友，有廣泛的興趣愛好?

A.是B. 否

是否感覺雖然自己已經退休，但是仍然對社會有貢獻?

A.是B. 否

生活中，從不把煩心事壓在心里。

A.是B. 否

能切實有效的面對問題和解決問題而不是逃避。

A.是B. 否

能與別人保持良好關系，是個有責任心的人。

A.是B. 否

有幸福感且對生活現狀滿意。

A.是B. 否

您是否需要情感支持?（有人陪伴）

A.是B. 否

您所需要的情感支持是?

A.志愿者定時探望陪伴B. 可以接受付費式心理咨詢、陪伴、聊天等C. 不需要陪伴，可以自己尋找享受生活的方式

您認為獨居會對您的生活造成什么不便?（可多選）

A. 外出時，出行不便B. 完成日常家務（如做飯、打掃、購物等）有困難C. 擔心家中發生緊急情況（如摔倒、煤氣泄漏）而無人幫助D. 因為獨居感到孤單或情緒低落

您對社區提供的戶外鍛煉、社交和購物等場所滿意嗎?

A. 很滿意B. 較滿意C. 一般D. 較不滿意E. 很不滿意

您是否知道社區為老年人開設了相關老年活動?

A. 是B. 否

您是否參加過這些老年活動呢?

A. 是B. 否

如果參加過，您對這些活動是否滿意呢?

A. 很不滿意B. 不滿意C. 一般D. 滿意E. 很滿意

您希望得到家人和社會的哪些關注?（可多選）

A. 關懷、關心和尊重B. 情感交流C. 提供一定平臺繼續實現自己價值D. 提供必要有償服務F.提供必要無償服務

您平時與家人、朋友的交流頻率是?

A. 每天都有交流B. 每周都有交流C. 每月都有交流D. 很少交流

您是否愿意參加社區組織的活動或老年興趣小組?

A. 非常愿意B. 比較愿意C. 不太愿意D. 完全不愿意

您對現在社會給予老年人的關注程度滿意嗎?

A. 非常滿意B. 比較滿意C. 一般D. 不滿意E. 非常不滿意

您對旅游健康養老的理解?

A.了解，并接收B. 不了解C. 一般D. 了解，不太接受

您認為旅游健康養老方式是否有助于緩解您的心理健康問題?

A.一定程度上可以緩解B. 非常好的一種緩解方式C. 一般D. 沒有很大的作用

您認為旅游健康養老是否有助于您更好地融入社會?

A. 是B. 否

您是否能接受旅游康養這種生活模式?

A. 是B. 否

開放性問題

為了老年人群的身心健康，您有什么意見或建議？（可寫在下面空白處）

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