農(nóng)村小學留守兒童情況調(diào)查問卷

本問卷旨在了解我校留守兒童的基本生活與學習狀況，以便更好地開展關愛活動，為留守兒童提供更多的幫助與支持。請您根據(jù)實際情況填寫，感謝您的配合！

2. 性別：

男女

3. 年齡：______ 歲

4. 所在年級：

一年級二年級三年級四年級五年級六年級

5. 上學交通方式：

獨自步行結伴而行監(jiān)護人接送公共交通其他（請注明）

6. 主要監(jiān)護人：

父母祖父母/外祖父母非親屬（如鄰居等）其他（請注明）__________

7. 監(jiān)護人文化程度：

小學及以下初中高中/中專大專及以上

9. 監(jiān)護人是否能經(jīng)常與孩子溝通：

是，經(jīng)常溝通偶爾溝通很少溝通幾乎不溝通

10.

11. 家庭成員情況（可多選）：

父親母親祖父母/外祖父母兄弟姐妹其他親屬（請注明）__________

12. 父母外出打工情況：

父親外出母親外出父母均外出父母均未外出（若選此項，則無需回答第13題）

13. 父母外出打工地點（若父母均外出，請分別填寫）：

14. 父母回家頻率

每月都回每季度回半年回一年回很少回

15. 學生是否有特殊需求或困難（如學習困難、心理健康問題、經(jīng)濟困難等）：

是，具體為__________否

16. 您希望學校為留守兒童提供哪些幫助或支持（可多選）：

學習輔導心理健康咨詢經(jīng)濟援助課外活動豐富化提供安全的上下學接送服務（如組織校車或拼車其他（請注明）__________

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