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關于家庭照護者負擔及社區支持情況調查問卷

尊敬的先生/女士:

您好！我是“家庭照護者負擔及社區支持情況研究”課題組成員，本課題得到國家社會科學基金的支持。本次調查是為了了解認知障礙老人家庭照護者的基本情況及負擔狀況和社區支持情況。您的認真填答對于我們研究的順利完成至關重要。衷心感謝您！

問卷采用匿名方式，請您安心作答。答案沒有對錯之分，您只需填寫自己的實際情況和真實想法即可。問卷結果僅應用于學術研究。請選擇符合您實際情況的選項或填寫符合您實際情況的答案。我們將嚴格遵守《統計法》的有關規定，認真做好相關保密工作。希望您告訴我們您生活的實際情況，非常感謝您的合作！

《家庭照護者負擔及社區支持情況研究》課題組

姓名
聯系方式
家庭住址（省市（區）、社區、門牌）
請問您是否有照顧60歲以上老人的經驗
由您照顧的老人能正確回答如下問題嗎？

（說明：MMSE量表的總分為30分，評分標準如下27-30分認知功能正常；21-26分輕度認知功能障礙；10-20分中度認知功能障礙；0-9分重度認知功能障礙）

  • 正確
  • 錯誤
  • 無法回答/無法完成
今年是哪一年
現在是什么季節
今天是幾月份
今天是幾號
今天是星期幾
您現在在哪個省（市）
您現在在哪個縣（區）
您現在在哪個鄉（鎮、街道）
您現在在幾層樓
這里是什么地方
復述皮球
復述國旗
復述樹木
計算100-7=
100-7-7=
100-7-7-7=
100-7-7-7-7=
100-7-7-7-7-7=
回憶皮球
回憶國旗
回憶；樹木
辨認手表
辨認鉛筆
復述四十四只獅子
按卡片上的指令去做“閉上您的眼睛”
用右手拿這張紙
再用雙手把紙對折
將紙放在大腿上
請說一句完整的句子
請您按樣子畫圖
由您照顧的老人回答上述問題的得分情況
A 被照顧的老人的基本情況
A1 被照顧的老人的性別
A2 被照顧的老人戶口類別
A3 被照顧的老人年齡（周歲）
A4 被照顧的老人民族
A5 被照顧的老人婚姻狀況
A6 被照顧的老人最高教育程度
A7 被照顧的老人患有下列哪些慢性疾病（可多選）

A8 被照顧的老人最主要的兩項生活來源

A9 現在被照顧的老人每個月平均收入（指所有的收入，包括退休金、子女資助、勞動收入等）

A10 被照顧的老人健在子女數量（包括親生及非親生）
A10-1 被照顧的老人健在兒子數量（包括親生及非親生）
A10-2 被照顧的老人健在女兒數量（包括親生及非親生）
A11 被照顧的老人現在與誰居住在一起
A12 被照顧的老人患認知障礙的時長是（示例:3年、3.5年）

A13 日常生活活動能力評定量表

（附總分＜40分為重度依賴，總分41-60分為中度依賴，總分61-99分為輕度依賴，總分100分為無需依賴）

A13-1 如何評價被照顧的老人進食狀況

A13-2 如何評價被照顧的老人洗澡狀況

A13-3 如何評價被照顧的老人修飾狀況

A13-4 如何評價被照顧的老人穿衣狀況

A13-5 如何評價被照顧的老人控制大便狀況

A13-6 如何評價被照顧的老人的控制小便狀況

A13-7 如何評價被照顧的老人的如廁狀況

A13-8 如何評價被照顧的老人的床椅轉移狀況

A13-9 如何評價被照顧的老人的平地行走狀況

A13-10 如何評價被照顧的老人的上下樓梯狀況

B 家庭照護者的基本情況
B1 照顧者的性別
B2 照顧者的年齡（周歲）
B3 照顧者戶口類別
B4 照顧者的民族
B5 照顧者政治面貌
B6 照顧者的婚姻狀況
B7 照顧者的最高教育程度
B8 照顧者患有下列哪些慢性疾病（可多選）
B9 照顧者現在工作情況
B10 照顧者的健在子女數量（包括親生及非親生）
B10-1 照顧者的健在兒子數量（包括親生及非親生）
B10-2 照顧者的健在女兒數量（包括親生及非親生）

B11 照顧者最主要的兩項生活來源

B12 照顧者每個月的平均收入（指所有的收入，包括退休金、子女資助、勞動收入等）

B13 照顧者的自評健康狀況
B14 照顧者照顧被照顧的老人的費用支出占照顧者生活總支出的比重是
B15 照顧者和正在照護的被照顧的老人是什么親屬關系
B16 照顧者是否和被照護老人共同居住
B16_1 從照顧者家到老人家大約有多少千米
B17 目前，是否還有其他人和照顧者一起照護老人
B17_1 有幾個人與照顧者一起照顧
B18 到目前為止，照顧者已經照護老人多少年（示例:3年、3.5年）
B19 最近一個月，照顧者每天照護老人多長時間（示例:1小時、2.5小時）
B20 照顧者對照護老人的態度是
B21 照顧者在照護老人的過程中能否對老人的一些行為表示理解
B22 照顧者對認知障礙的了解程度如何
B23 照顧者是否了解照護老人方面的相關政策
B24 照顧者在照護過程中感到壓力的頻率如何
B25 照顧者在照護過程中感到焦慮或沮喪的頻率如何
B26 照顧者是否感到孤獨或缺乏支持
B27 照顧者平常采取什么行動來緩解照護壓力（可多選）
B28 照顧者在空閑時候會選擇去哪里放松
B29 照顧者對目前的照護現狀滿意嗎
B30 照顧者在照護過程中遇到的主要困難（可多選）
C 照顧者的社會支持情況

（附計分方法: C1-C4，C8-C10條如選擇1、2、3、4 項，分別計1、2、3、4 分；C5 條每項從無到全力支持分別計1-4分；C6、C7 條如回答“無任何來源”計0 分，回答“下列來源”者，有幾個來源就計幾分。總分為十個條目計分之和。主觀支持分為C1、C3、C4、C5條評分之和。客觀支持分為C2、C6、C7 條評分之和。對支持的利用度為C8、C9、C10 條評分之和。判斷標準分數越高，社會支持度越高。總分小于20，為社會支持度低。）

C1 照顧者有多少關系密切，可以得到支持和幫助的朋友
C2 近一年來，照顧者的居住情況
C3 照顧者與鄰居之間的關系
C4 照顧者與朋友的關系
C5 照顧者從家庭成員得到的支持和照顧
  • 無
  • 極少
  • 一般
  • 全力支持
夫妻（戀人）
父母
兒女
兄弟姐妹
其他成員（如嫂子）
C6 過去，照顧者在遇到急難情況時，曾經得到的經濟支持或解決實際問題的幫助的來源有（可多選）
C7 過去，在您遇到困難或急難情況時，曾經得到的安慰和關心的來源有（可多選）
C8 照顧者遇到煩惱時的傾訴方式
C9 照顧者遇到煩惱時的求助方式
C10 對于團體（如黨團組織、宗教組織、工會、學生會等）組織活動，照顧者
D 照顧者社區支持情況
D1 照顧者是否需要以下各類支持性服務    
  • 非常不需要
  • 比較不需要
  • 一般
  • 比較需要
  • 非常需要
心理支持服務
喘息服務（臨時托管）
互助小組參與
醫療資源介入
健康教育指導
經濟補貼覆蓋
智能設備輔助
政策信息通達性

D2 照顧者所在的社區是否組織過針對家庭照護者的心理疏導活動（咨詢、陪伴）

D2_1 社區提供此類服務的頻率

D2_2 獲得服務的社區人數
D2_3 從居住地點到服務（活動）地點的距離
D2_4 對服務的整體滿意度評價
D2_5 對組織人員專業水平的評價
D2_6 對該類服務解決問題的有效性評價

D3 照顧者所在的社區是否提供過喘息服務（如日間照料、志愿服務等）

D3_1 社區提供此類服務的頻率
D3_2 獲得服務的社區人數
D3_3 從居住地點到服務（活動）地點的距離
D3_4 對服務的整體滿意度評價
D3_5 對組織人員專業水平的評價
D3_6 對該類服務解決問題的有效性評價
D4 照顧者所在的社區是否有專門的認知障礙支持小組或組織
D4_1 社區提供此類服務的頻率
D4_2 獲得服務的社區人數
D4_3 從居住地點到服務（活動）地點的距離
D4_4 對服務的整體滿意度評價
D4_5 對組織人員專業水平的評價
D4_6 對該類服務解決問題的有效性評價
D5 照顧者所在的社區是否有針對家庭照護者的醫療資源介入（如專家問診、技能培訓等）
D5_1 社區提供此類服務的頻率
D5_2 獲得服務的社區人數
D5_3 從居住地點到服務（活動）地點的距離
D5_4 對服務的整體滿意度評價
D5_5 對組織人員專業水平的評價
D5_6 對該類服務解決問題的有效性評價
D6 照顧者所在的社區是否組織過針對家庭照護者的健康教育指導（如運動訓練、營養指導等）
D6_1 社區提供此類服務的頻率
D6_2 獲得服務的社區人數
D6_3 從居住地點到服務（活動）地點的距離
D6_4 對服務的整體滿意度評價
D6_5 對組織人員專業水平的評價
D6_6 對該類服務解決問題的有效性評價
D7 照顧者所在的社區是否提供針對家庭照護者的經濟補貼
D7_1 社區提供此類服務的頻率
D7_2 獲得服務的社區人數
D7_3 從居住地點到服務（活動）地點的距離
D7_4 對服務的整體滿意度評價
D7_5 對組織人員專業水平的評價
D7_6 對該類服務解決問題的有效性評價
D8 照顧者所在的社區是否提供過智能設備輔助（如可視電子門鈴、AI機器人等）
D8_1 社區提供此類服務的頻率
D8_2 獲得服務的社區人數
D8_3 從居住地點到服務（活動）地點的距離
D8_4 對服務的整體滿意度評價
D8_5 對組織人員專業水平的評價
D8_6 對該類服務解決問題的有效性評價
D9 照顧者的社區是否對相關政策進行過宣傳或指導
D9_1 社區提供此類服務的頻率
D9_2 獲得服務的社區人數
D9_3 從居住地點到服務（活動）地點的距離
D9_4 對服務的整體滿意度評價
D9_5 對組織人員專業水平的評價
D9_6 對該類服務解決問題的有效性評價
D10 照顧者是否知曉社區內專門為家庭照護者及其照護對象設置的基礎設施（如無障礙通道、休息區等）
D11 照顧者所在的社區配備以下哪些設施（可多選）
D12 照顧者所在的社區有哪些類型的公共活動空間（可多選）
D13 照顧者對社區現有環境（如休息區、公共空間等）給予您的支持是否滿意
D14 照顧者所在的社區是否提供過家庭內部無障礙設施改造
D15 照顧者對社區現有這些基礎設施的完善程度和使用便利性是否滿意
D16 照顧者認為社區還需要建設哪些基礎設施來更好地支持家庭照護工作（可多選）
D17 照顧者認為社區最需要加強哪些經濟支持舉措（可多選）
D18 照顧者是否了解已出臺的支持認知障礙老人及其照護者的相關政策
D19 照顧者認為政策在實際執行過程中存在哪些問題（可多選）
D20 照顧者是否向社區反饋過政策相關問題
D20_1 如果反饋過，問題解決情況如何
D21 照顧者認為社區在提供照護服務方面有哪些不足之處（可多選）
D22 照顧者更傾向于哪種培訓方式
D23 照顧者對社區工作者的信任程度如何
E 照顧者的護理負擔
E1 綜合看來照顧者怎樣評價自己在護理上的負擔

E2 在日常的生活里，您覺得自己在哪些方面會感受到負擔呢？
  • 非常不正確
  • 比較不正確
  • 一般
  • 比較正確
  • 非常正確
心理壓力升高
時間受到限制
社交受到影響
情緒受到影響
經濟負擔加重
健康狀況下滑
自我發展受限
F 照顧者生活質量量表
F1 總體來講，照顧者的健康狀況是
F2 跟1年以前比照顧者覺得自己的健康狀況是

F3 照顧者的健康和日常活動情況

  • 限制很大
  • 有些限制
  • 毫無限制
重體力活動。如跑步舉重、參加劇烈運動等
適度的活動。如移動桌于、打太極拳等
手提日用品。如買菜、購物等
上幾層樓梯
上一層樓梯
彎腰、屈膝、下蹲
步行1500米以上的路程
步行1000米的路程
步行100米的路程
自己洗澡、穿衣

F4 在過去4個星期里，您的工作和日常活動有無因為身體健康的原因而出現以下這些問題

  • 是
  • 不是
減少了工作或其他活動時間?
本來想要做的事情只能完成一部分?
想要干的工作或活動種類受到限制?
完成工作或其他活動困難增多(比如需要額外的努力)?

F5 在過去4個星期里，照顧者的工作和日常活動有無因為情緒的原因(如壓抑或憂慮)而出現以下這些問題

  • 是
  • 不是
減少了工作或活動時間
本未想要做的事情只能完成一部分
干事情不如平時仔細
F6 在過去4個星期里，照顧者的健康或情緒不好在多大程度上影響了與家人、朋友、鄰居或集體的正常社會交往
F7 在過去4個星期里，照顧者有身體疼痛嗎
F8 在過去4個星期里，照顧者的身體疼痛影響了您的工作和家務嗎

F9 以下這些問題是關于過去1個月里照顧者自己的感覺，對每一條問題所說的事情，照顧者的情況是什么樣的

  • 所有的時間
  • 大部分時間
  • 比較多時間
  • 一部分時間
  • 小部分時間
  • 沒有這種感覺
照顧者覺得生活充實?
照顧者是一個敏感的人?
照顧者的情緒非常不好，什么事都不能使您高興起來?
照顧者的心理很平靜?
照顧者做事精力充沛?
照顧者的情緒低落?
照顧者覺得筋疲力盡?
照顧者是個快樂的人:
照顧者感覺厭煩:

F10  不健康影響了照顧者的社會活動(如走親訪友)

F11 請看下列每一條問題，哪一種答案最符合照顧者的情況

  • 絕對正確
  • 大部分正確
  • 不能肯定
  • 大部分錯誤
  • 絕對錯誤
我好像比別人容易生病:
我跟周圍人一樣健康:
我認為我的健康狀況在變壞:
我的健康狀況非常好:
G  主要照護者賦權能力
G1 照顧者認為其賦權能力（自主權和獨立性）如何
G2 請照顧者選取與自身情況相符的回答
  • 非常不同意
  • 比較不同意
  • 比較同意
  • 非常同意
在照顧過程中，我可以處理產生的心理壓力以及煩躁情緒
我能夠順利獲取所需要的各個方面的支持
在涉及被照顧者的醫療或生活決策時，我的意見被尊重
我認為自己的照顧工作對社會或家庭有重要價值
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