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留守兒童心理健康狀況暨心理需求問卷調查
1. 性別
男
女
2. 年齡
6-8
9-10
11-12
13-16
3. 父母外出務工情況
雙方外出半年以上
至少一方外出半年以上
無外出
4. 你現在的主要監護人是
爸爸媽媽
爺爺奶奶
外公外婆
其他親戚
5. 您在家中的監護人年齡在多少？
30-40歲
40-50歲
50-60歲
60以上
6. 您有幾個兄弟姐妹
1個
2個
3個及以上
7. 您使用電子設備（手機/平板/電腦）的主要用途是（可多選）
學習
與父母聯系
玩游戲
看視頻
社交網絡
其他
8. 您認為電子產品使用對您的影響主要是：
積極影響更多（如獲取信息、與家人聯系）
消極影響更多（如影響學習、睡眠）
利弊相當
說不清楚
心理健康狀況調查
9. 我能看到事情幽默的一面
從來不
1
2
3
4
5
一直如此
10. 我能實現自己的目標
從來不
1
2
3
4
5
一直如此
11. 當事情看起來沒什么希望時，我不會輕易放棄
從來不
1
2
3
4
5
一直如此
12. 我不會因失敗而氣餒
從來不
1
2
3
4
5
一直如此
13. 我能處理不快樂的情緒
從來不
1
2
3
4
5
一直如此
14. 過去的成功讓我有信心面對挑戰
從來不
1
2
3
4
5
一直如此
15. 應對壓力使我感到有力量
從來不
1
2
3
4
5
一直如此
16. 無論結果怎樣，我都會盡自己最大努力
從來不
1
2
3
4
5
一直如此
17. 我對自己的成績感到驕傲
從來不
1
2
3
4
5
一直如此
心理需求情況
18. 學習的壓力使自己感到煩躁，討厭學習
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
19. 遇到考試，即使有準備也緊張焦慮
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
20. 遇到不稱心的事情長時間沉默少言
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
21. 害怕見陌生人，人多時說話就臉紅
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
22. 感到現實生活中沒有什么事情能引起自己的樂趣，郁郁寡歡
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
23. 一旦離開父母，心里就不踏實
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
24. 在黑夜行走或獨自在家有恐懼感
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
25. 即使是一件小事情，也總是放不開，整日思索
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
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