農村小學留守兒童家長心理健康調查問卷

1. 您的性別

女男

2. 您的年齡

25歲以下26-35歲36-45歲46-55歲56歲以上

3. 您與留守兒童的關系

父親母親祖父/外祖父祖母/外祖母其他親戚

4. 您目前的工作地點

恩施來鳳本地（未外出務工）恩施州內其他縣市湖北省內其他地區省外

5. 您累計外出務工的時間

一年以上1-3年4-6年7-10年10年以上

6. 您平均每年與孩子團聚的時間

1個月以內1-2個月3-4個月5-6個月6個月以上

7. 您的最高學歷

小學及以下初中高中/中專大專本科及以上

8. 您孩子的監護情況

由父親監護由母親監護由祖父/外祖父監護由祖母/外祖母監護由其他親戚監護由鄰居監護孩子獨立生活

壓力感受與情緒狀態（請根據您最近一個月的實際情況，選擇最符合您感受的選項）

9. 我感到情緒低落或沮喪

幾乎每天經常有時很少幾乎從不

10. 我對未來感到擔憂或不安

幾乎每天經常有時很少幾乎從不

11. 我容易感到緊張或焦慮

幾乎每天經常有時很少幾乎從不

12. 我對自己的生活狀況感到不滿意

幾乎每天經常有時很少幾乎從不

13. 我覺得生活壓力很大，難以承受

幾乎每天經常有時很少幾乎從不

14. 我感到孤獨或與周圍人格格不入

幾乎每天經常有時很少幾乎從不

15. 我對孩子的成長和教育問題感到力不從心

幾乎每天經常有時很少幾乎從不

16. 我因不能陪伴孩子而感到愧疚或自責

幾乎每天經常有時很少幾乎從不

親子關系與溝通

17. 您與孩子的溝通頻率如何？

每天都有溝通每周2到3次每月1到2次很少溝通幾乎不溝通

18. 你與孩子的溝通質量如何？

非常好，能深入交流較好，能基本理解對方一般，只是簡單交流較差，經常無法理解對方很差，幾乎無法交流

19. 您覺得您了解孩子的真實想法和感受嗎？

非常了解比較了解一般不太了解完全不了解

20. 您是否經常擔心孩子的安全和健康問題？

總是擔心經常擔心偶爾擔心很少擔心從不擔心

21. 您是否擔心自己長期不在孩子身邊，會影響親子關系？

非常擔心比較擔心一般不太擔心不擔心

22. 當孩子遇到困難或問題時，您通常如何處理？

詳細指導并幫助解決提供建議，讓孩子自己解決偶爾關注很少關注完全不關注

23. 您認為父母外出務工對孩子的成長有什么影響？

非常大的負面影響較大的負面影響一般影響較小的負面影響沒有影響或有正面影響

24. 當您感到心理壓力大時，通常會選擇哪些方式緩解？

與家人或朋友傾訴參加戶外活動或運動自我調節（如寫日記，冥想）聽音樂，看電視等娛樂活動尋求專業心理咨詢其他

25. 您是否參加過針對留守兒童家庭的心理輔導或教育培訓活動？

經常參加參加過幾次偶爾參加從未參加過不知道有這樣的活動

26. 您是否會與孩子探討價值觀，道德觀等思想教育內容？

經常溝通偶爾提及很少交流從未涉及

27. 你會通過哪些方式培養孩子的獨立能力？

安排家務鼓勵自主解決問題為專門培養其他

28. 您是否擔心孩子存在心理健康問題（如自卑，焦慮，孤獨）？

非常擔心有些擔心不太擔心不擔心

29. 您認為孩子最需要加強哪方面的安全意識？

網絡安全人身安全防溺水其他

30. 您認為孩子目前最需要改善的行為習慣是？

拖延沉迷電子設備不遵守規則

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