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2023年老年人家庭養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)需求調(diào)查問(wèn)卷【復(fù)制】

尊敬的各位長(zhǎng)者：

您好！為了更好的了解您的養(yǎng)老需求，提升家庭養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)質(zhì)量，我們特開(kāi)展此次問(wèn)卷調(diào)查。您的回答將對(duì)我們非常有幫助。感謝您的支持與配合！

2024年6月

一、基本信息

1. 姓名

2. 性別

男女

3. 年齡

60-69周歲70-79周歲80-89周歲90周歲及以上

4. 您目前的居住情況

與配偶居住與子女居住獨(dú)居與其他親屬居住其他

5. 老人類型

失能半失能殘疾高齡獨(dú)居低保其他

6. 慢性病

高血壓糖尿病冠心病腦梗低血糖痛風(fēng)支氣管炎關(guān)節(jié)炎肺氣腫其他

7. 健康狀況

完全自理部分失能完全失能

二、服務(wù)需求調(diào)查

請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際需求，在以下服務(wù)項(xiàng)目中選擇并標(biāo)注優(yōu)先級(jí)（1-5分，1分為不需要，5分為非常需要）。

8. 平臺(tái)信息服務(wù)

早晚兩次查房

活動(dòng)監(jiān)測(cè)

睡眠監(jiān)測(cè)

9. 生活照料服務(wù)

擦玻璃

頭部清潔、梳理

理發(fā)

日常陪護(hù)

口腔清潔

喂食

助潔（洗衣等）

排泄護(hù)理

失禁護(hù)理

人工取便

助浴

翻身叩背排痰

安全護(hù)理

清潔消毒

10. 醫(yī)療護(hù)理服務(wù)

監(jiān)測(cè)生命體征（測(cè)血壓、血糖、體溫、脈搏等）

壓瘡預(yù)防護(hù)理

用藥護(hù)理

鼻飼管護(hù)理

導(dǎo)尿管護(hù)理

霧化吸入

物理降溫

緊急救援

康復(fù)訓(xùn)練（按摩、拔罐、康復(fù)理療等）

11. 精神慰藉服務(wù)

親情關(guān)懷（節(jié)日關(guān)懷、生日祝福或微心愿）

電話巡訪

心理疏導(dǎo)

三、其他需求

12. 有無(wú)其他建議或意見(jiàn)

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