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社區老年人養老服務需求調查問卷

1. 姓名
2. 性別
3. 年齡
4. 身份證號：
5. 居住地址
6. 聯系方式：
7. 現居住情況
8. 戶籍情況：
9. 身體狀況：
10. 日常就醫需求
11. 助餐服務：
12. 助浴服務：
13. 家政服務：
14. 代購代送服務：
15. 出行協助：
16. 您希望能開展參與的興趣活動
17. 社交需求：
18. 心理關懷：
19. 日間照料：
20. 短期托養
21. 智能設備需求：
22. 填表人簽字：
23. 摸排填表日期：
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