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長(zhǎng)育學(xué)校特異體質(zhì)、特定疾病及心理異常學(xué)生信息調(diào)查表

尊敬的家長(zhǎng):

您好!

根據(jù)《中小學(xué)幼兒園安全管理辦法》第三十七條“監(jiān)護(hù)人發(fā)現(xiàn)被監(jiān)護(hù)人有特異體質(zhì)、特定疾病或者異常心理狀況的,應(yīng)當(dāng)及時(shí)告知學(xué)校。學(xué)校對(duì)已知的有特異體質(zhì)、特定疾病或者異常心理狀況的學(xué)生,應(yīng)當(dāng)給予適當(dāng)關(guān)注和照顧。生理、心理狀況異常不宜在校學(xué)習(xí)的學(xué)生,應(yīng)當(dāng)休學(xué),由監(jiān)護(hù)人安排治療、休養(yǎng)”;《學(xué)校傷害事故處理辦法》第十條“學(xué)生或者其監(jiān)護(hù)人知道學(xué)生有特異體質(zhì),或者患有特定疾病,但未告知學(xué)校造成學(xué)生傷害事故的,應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任”;第十二條第三、第四款“因下列情形之一造成的學(xué)生傷害事故,學(xué)校已履行了相應(yīng)職責(zé),行為并無(wú)不當(dāng)?shù)模瑹o(wú)法律責(zé)任:(三)學(xué)生有特異體質(zhì)、特定疾病或者異常心理狀態(tài),學(xué)校不知道或者難于知道的;(四)學(xué)生自殺、自傷的”之規(guī)定。為了保障學(xué)生的身心健康,維護(hù)學(xué)校正常教育教學(xué)秩序,請(qǐng)您如實(shí)填寫《特異體質(zhì)、特定疾病及心理異常學(xué)生信息調(diào)查表》(詳見附件)向?qū)W校報(bào)告孩子的健康狀況,學(xué)校對(duì)有特異體質(zhì)、特定疾病或者異常心理狀況的學(xué)生,會(huì)做好記錄,重點(diǎn)跟蹤,在教育教學(xué)活動(dòng)中給予關(guān)注和照顧,涉及個(gè)人隱私的會(huì)依法保護(hù)。謝謝您的支持與配合。

1. 年級(jí)班級(jí):
2. 學(xué)生姓名:
3. 學(xué)生性別:
4. 學(xué)生出生日期:
5. 監(jiān)護(hù)人姓名:
6. 監(jiān)護(hù)人手機(jī)號(hào)碼:
7. 是否為特異性體質(zhì)(如嚴(yán)重過(guò)敏等)
8. 是否患有身體重要器官或組織的器質(zhì)性疾病(如心臟病(含手術(shù)后)、心肌病、腦血管病、肝臟病、腎臟病、肺與支氣管病、哮喘、內(nèi)分泌病等)
9. 是否患有血液病(如白血病、嚴(yán)重的貧血性疾病和出血性疾病等)
10. 是否患有彌漫性結(jié)締組織疾病(如紅斑狼瘡、皮肌炎、多發(fā)性肌炎等)
11. 是否患有器質(zhì)性精神病:腦器質(zhì)性精神障礙(如癲癇性精神障礙、腦外傷性精神障礙等)軀體(如內(nèi)臟、內(nèi)分泌、代謝、營(yíng)養(yǎng)、中毒等)疾患伴發(fā)的精神障礙
12. 是否患有嚴(yán)重的神經(jīng)官能癥、夜游癥、自閉癥、抑郁癥、癔病等
13. 是否有精神活性物質(zhì)濫用和依賴(如藥物、酒)等
14. 是否患有傳染病(如肺結(jié)核、急慢性肝炎等)
15. 是否有意外傷害導(dǎo)致的組織器官損傷或畸形等
16. 是否有其他影響正常生活、學(xué)習(xí)、活動(dòng)的先天畸形或疾病(請(qǐng)?zhí)顚懢唧w)
17. 是否有確診抑郁癥或其他心理類疾病
18. 家長(zhǎng)意見:監(jiān)護(hù)人要求不能參加何種活動(dòng)
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