老年人養老服務需求調查問卷

尊敬的受訪者:您好！為更好地了解我區不同年齡段老年人的養老服務需求，完善養老服務體系，特開展本次調研。您的回答將嚴格保密，僅用于統計分析，請根據實際情況放心填寫。感謝您的支持與配合！

一、基本信息

1. 您或您父母的目前居住在清城區哪個村（社區）:________街道（鎮）________（村）社區

2. (選填）您或您的父母戶籍所在地（請具體填寫至社區）:________省________市________區________街道________社區

3. 您或您父母的年齡屬于以下哪個區間?

60-69歲70-79歲80-89歲90歲及以上

4. 您或您父母當前的居住情況是?

獨居與配偶同住與子女或孫輩同住入住養老機構

5. 您或您父母的自理能力?

能力完好能力輕度受損(輕度失能)能力中度受損(中度失能)能力重度受損(重度失能)能力完全喪失(完全失能)

6. 您或您父母的收入來源?（可多選）

退休金子女補貼個人儲蓄和理財收益（含股票、基金收益，房屋收租等）返聘工作或再就業收入政府補貼（如長壽金、重殘補貼等）其他（請注明）:

二、養老服務需求

7. 您或您父母的目前最需要的養老服務是（可多選）:

生活照料（助餐、助浴、家政等）醫療保健（定期體檢、康復護理、送醫配藥等）精神慰藉（心理咨詢、文化娛樂、社交活動等）緊急救援（24小時呼叫服務、應急處理等）日間照料（白天托管、休閑活動等）其他（請注明）:

8. 您希望養老服務主要通過哪種方式提供?

居家上門服務社區日間照料中心養老服務機構其他（請注明）:

9. 您是否愿意接受子女或親屬以外的人員提供生活照料服務?

非常愿意比較愿意一般不太愿意完全不愿意

三、養老服務心理價位

10. 對于居家養老服務（如助餐、家政等），您能接受的平均費用是:

20-40元/小時40-60元/小時60-80元/小時80元以上/小時其他（請注明）:

11. 對于社區提供的日間照料服務（含餐飲、活動等），您愿意支付的費用是:

20-40元/小時40-60元/小時60-80元/小時80元以上/小時其他（請注明）:

12. 如果選擇入住養老機構，您期望的月均費用（含食宿、護理等）是:

2000元以下2001-3500元3501-5000元5001-7000元7000元以上

13. 影響您選擇養老機構的主要因素有哪些（可多選）?

收費標準地理位置服務質量（護理、醫療等）設施設備機構口碑其他（請注明）:

再次感謝您的參與！祝您身體健康，生活愉快！

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