河東社區(qū)兒童青少年心理健康與成長環(huán)境調(diào)查問卷

親愛的同學：

你好！我們是大瀝鎮(zhèn)河東社區(qū)社會服務與治理項目的社工，為了更好地了解兒童青少年的心理健康狀況、家庭溝通情況以及社區(qū)參與意愿，以便我們?yōu)槟闾峁└嗅槍π缘闹С趾头眨亻_展此次問卷調(diào)查。下面這份問卷，只用于了解你的情況和需求，希望你根據(jù)實際情況填寫，答案沒有對錯之分。你所提供的信息將會保密處理，僅作統(tǒng)計分析使用。感謝你對本項目的支持！

大瀝鎮(zhèn)河東社區(qū)社會服務與治理項目

一、基本信息

1.你的性別：

A.男B.女

2.你的年齡：

A.6-9歲B.10-12歲C.13-15歲D.16歲及以上

3.你目前就讀的年級：

A.小學1-3年級B.小學4-6年級C.初中D.高中或職中

4.請問你居住在：

A.虎榜村B.建和村C.聯(lián)勝村D.石廟村E.南井村F.其他:

5.家中兄弟姐妹數(shù)量：

A.獨生子女B.1個兄弟姐妹C.2個及以上

6.你和誰一起居住（多選）：

A.爸爸B.媽媽C.爺爺D.奶奶E.公公F.婆婆G.兄弟姐妹H.其他:

二、家庭溝通與親子關系

1.你平時和父母/主要照顧者聊天的頻率是?

A.每天都會聊很多B.每周幾次C.很少主動聊D.幾乎不聊天

2.在家庭生活中，你經(jīng)常會因為哪些事情感到煩惱?（可多選）

A.父母對我的學習要求過高，總拿我和別人比較?B.父母不理解我的興趣愛好，認為是浪費時間?C.家人之間缺乏溝通，很少傾聽我的想法?D.父母過度干涉我的隱私，翻看我的日記或手機?E.家庭氛圍壓抑，父母經(jīng)常吵架或冷戰(zhàn)?F.家務分配不合理，總是讓我做很多事?G.其他（請注明）

3.你是否愿意主動向父母/監(jiān)護人分享自己的煩惱或開心的事?

A.完全不愿意B.不太愿意C.一般D.比較愿意E.非常愿意

4.父母/監(jiān)護人最常用以下哪種方式與你溝通?

A.命令/指責（如“必須按我說的做”）B.比較/否定（如“看看別人家孩子”）C.鼓勵/支持（如“我相信你可以嘗試”）D.平等協(xié)商（如“我們一起討論解決方案”）

5.當你與父母/監(jiān)護人發(fā)生矛盾時，通常如何解決?

A.冷戰(zhàn)，互不說話B.爭吵后不了了之C.一方妥協(xié)/讓步D.冷靜溝通并達成共識E.其他

三、學校生活情況

1.你在學校有幾個可以一起玩、傾訴心事的好朋友?

A.沒有B.1-2個C.3-5個D.6個及以上

2.當你遇到困難時，會向誰求助?（可多選）

A.爸爸B.媽媽C.其他家人D.老師E.同學F.朋友G.沒有人可以求助

3.你在學校感到最煩惱的情緒是：（可多選）

A.孤獨/沒人理解B.焦慮（擔心成績、人際關系等）C.難過（被同學排擠、受委屈）D.憤怒（被欺負、不公平對待）E.壓力大（來自學習、家庭）F.其他:

4.你是否在學校里遇到過被同學嘲笑、排擠、推搡、起外號等情況?

A.從未發(fā)生B.偶爾發(fā)生C.經(jīng)常發(fā)生D.正在經(jīng)歷

5.如果你遇到上述情況，對方的行為主要是：（可多選）

A.語言攻擊（嘲笑、辱罵、威脅）B.肢體攻擊（推搡、打架、故意絆倒）C.社交排擠（孤立、當眾貶低、惡意造謠）D.網(wǎng)絡欺凌（在網(wǎng)上罵你、發(fā)不好的照片、建群排擠）E.其他（請注明）

6.當你看到其他同學被欺負時，你會：

A.主動幫助或報告老師B.想幫忙但不敢C.假裝沒看見D.跟著一起欺負

7.你覺得自己在面對困難和挫折時的解決能力（抗逆力）如何?

A.很強，能夠很快調(diào)整并克服困難B.比較強，雖然會有些情緒波動，但最終能解決C.一般，需要一些時間來調(diào)整D.比較弱，很容易被困難打倒E.非常弱，遇到困難就會不知所措

四、社區(qū)參與情況

1.你是否參加過社區(qū)組織的志愿服務活動（做志愿者）?

A.經(jīng)常參加B.偶爾參加C.從沒參加過

2.你覺得參加社區(qū)志愿服務活動對你個人成長的影響是：

A.非常積極，讓我學到很多東西，也認識了很多朋友B.比較積極，有一定的收獲C.一般，沒什么特別的感覺D.比較消極，感覺浪費時間E.非常消極，給我?guī)砹撕芏嗬_

3.如果你希望參與志愿服務，最想嘗試的類型是:（可多選）

A.環(huán)保類（撿垃圾、植樹、垃圾分類宣傳）B.助老助殘類（探訪孤寡老人、陪伴殘障兒童）C.文化活動類（社區(qū)節(jié)日表演、圖書整理）D.公益宣傳類（防詐騙宣傳、交通安全引導）E.其他（如愛心義賣、課業(yè)輔導等）

如果你愿意參加我們的服務，可以留下學校姓名電話（例如：××學校王同學18612348765）【我們會保密】。

學校姓名電話：

如果你有其他的建議或期待，請在下面留言，謝謝！

謝謝你的耐心填寫，我們會根據(jù)調(diào)查結(jié)果進一步提高我們的服務質(zhì)量，再次感謝你的支持！

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