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辰河村留守兒童心理健康狀況調查問卷

一、基本信息

1. 1.性別:

男女

2. 2.年齡:

0-2歲3-5歲6-8歲9-11歲12-14歲14歲以上

3. 3.年級:

小學低年級小學初中

4. 4.家庭結構:

父母均在外務工僅父親在外僅母親在外父母均在本地

二、家庭與監護情況

5. 5.父母務工期間，你的主要監護人是:

祖父母/外祖父母親戚獨自生活其他

6. 6.父母平均每年回家次數:

1次2次3次及以上不回家

7. 7.與父母聯系的主要方式:

電話視頻無聯系其他

8. 8.監護人對你的學習和生活關心程度:

經常關心偶爾關心不關心只負責基本照料

三、心理健康狀況

9. 9.你近期是否常有以下情緒:

焦慮/緊張孤獨感自卑易怒無明顯情緒問題

10. 10.學習壓力程度:

非常大較大一般較小無壓力

11. 11.是否常因以下原因感到孤獨:

缺少父母陪伴缺乏朋友家庭矛盾性格內向其他

12. 12.遇到困難時，你通常會:

獨自解決向監護人求助聯系父母尋求老師/朋友幫助逃避問題

四、社會支持與適應

13. 13.與同伴的互動頻率:

經常主動交流偶爾交流被動參與幾乎不交流

14. 14.是否愿意向他人傾訴煩惱:

非常愿意偶爾愿意不愿意無人可傾訴

15. 15.學校適應情況:

適應良好偶爾感到壓力難以適應存在被欺凌經歷

五、需求與建議

16. 16.你認為最需要改善的方面是:

家庭陪伴心理健康輔導學業支持經濟援助社交活動

17. 17.對留守兒童幫扶措施的建議(開放題):