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民建村留守兒童生活情況問卷調(diào)查
1. 您的性別是？
A 男
B 女
2. 您的年齡是？
A 6-8歲
B 9-12歲
C 13-15歲
3. 您的父母是否常年在外務(wù)工？
A 是
B 否
4. 您通常與誰一起生活？
A 祖父母
B 其他親戚
C 獨自一人
5. 您的日常生活中，是否有固定的監(jiān)護人？
A 是
B 否
6. 您的學(xué)習(xí)情況如何？
A 優(yōu)秀
B 良好
C 一般
D 較差
7. 您每天的學(xué)習(xí)時間大約是多少小時？
A 1小時以下
B 1-2小時
C 2-4小時
D 4小時以上
8. 您的課外活動有哪些？
A 體育活動
B 藝術(shù)活動
C 社區(qū)活動
D 其他
9. 您是否參加過心理健康教育課程？
A 是
B 否
10. 您在學(xué)校是否感到孤獨？
A 是
B 否
11. 您最希望得到哪些方面的支持？
A 學(xué)業(yè)輔導(dǎo)
B 心理咨詢
C 生活照顧
D 社交活動
12. 請將您認為最重要的生活需求按優(yōu)先級排序（從高到低）：
A 學(xué)習(xí)支持
B 情感關(guān)懷
C 健康保障
D 社交活動
13. 請問您還有其他想要補充的建議或意見嗎？
14. 您的家庭經(jīng)濟狀況如何？
A 較好
B 一般
C 較差
15. 您的飲食情況是否得到保障？
A 是
B 否
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