農村留守兒童調查問卷[復制]

小朋友你好呀！非常感謝你參與這次調查。我們想通過這份問卷了解一些你的情況，所有問題沒有對錯之分，你按照真實想法回答就好啦。我們會為你保守秘密的，放心大膽地寫吧！

一、個人信息

1. 你的性別（）

A. 男B. 女

2. 你今年幾歲啦: ____________

3. 你在幾年級讀書（）

A. 一年級B. 二年級C. 三年級D. 四年級E. 五年級F. 六年級

二、家庭狀況

4. 你的爸爸媽媽都在身邊嗎?（）

A. 爸爸和媽媽都在家B. 只有爸爸在家，媽媽出去工作了C. 只有媽媽在家，爸爸出去工作了D. 爸爸和媽媽都出去工作了

爸爸媽媽出去工作后，多久回來看你一次？

一個月內一到三個月三到六個月半年以上爸爸媽媽在家

6. 你現在和誰一起生活呢?

A. 爺爺B. 奶奶C. 外公D. 外婆E. 其他親戚（請注明是誰）

7. 你和一起生活的家人交流得多嗎?

A. 很多，每天都有說不完的話B. 比較多，經常聊天C. 一般，偶爾說幾句D. 很少交流

三、心理感受

8. 你覺得自己性格是怎樣的?

A. 活潑開朗B. 有點內向C. 調皮好動D. 安靜沉穩

9. 你想念爸爸媽媽嗎?

A. 非常想念，每天都盼著他們回來B. 有時候會想C. 偶爾想到D. 不太想

10. 當你心里有煩惱的時候，你會怎么做?

A. 告訴一起生活的家人B. 找老師說說C. 跟同學朋友傾訴D. 自己一個人憋著

11. 你希望爸爸媽媽為你做些什么（可多選）?

A. 多回來陪陪我B. 給我買好多好吃的和好玩的C. 輔導我學習D. 帶我去大城市玩

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