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四川省人民醫院金牛醫院乳腺ca生存者報告結局（PRO)橫斷面研究問卷表

  此問卷旨在了解您目前的身體健康、心理健康、回歸狀態、生命質量、副反應和依從性等情況，為您后續的治療管理提供參考數據，所有信息我們將嚴格保密，請根據您的真實情況填寫，謝謝！

您的姓名：

表單 1：一般資料

Q1. 您的身高（ cm）
Q2. 您目前的體重（kg）
Q3. 您的文化程度
Q4. 您剛診斷為乳腺癌時的婚姻狀態
Q5. 您目前的婚姻狀態
Q6. 您婚姻狀態發生變化的日期 （注:婚姻狀況未改變可不填寫，可只填寫到月）
Q7. 您的直系親屬中有無乳腺癌家族史
Q8. 您的直系親屬中有無其他癌癥史
Q9. 您現在的居住地
Q10.您目前和哪些人共同居住
Q11. 目前誰主要在照顧您
Q12.您有幾個兒子（注：收養等非血緣關系也算）
Q13.您有幾個女兒（注:收養等非血緣關系也算）
Q14.子女居住地與您的距離（注:最近的子女）
Q15.與您共同居住的子女類型
Q16.您的女兒有無工作
Q17.您的兒子有無工作
Q18. 您的醫療費用是否對家庭造成經濟困難?

表單 2：回歸狀態

Q1.您剛診斷為乳腺癌時做什么工作?
Q2.目前您是否從事工作?
Q3.您目前從事什么工作?
Q4.您的工作類型是否發生變動?【注:工作類型變動因患乳腺癌后出現崗位調動、工作性質/類型改變、更改工作等】
Q5.您目前回歸工作的日期（可只填寫到月）
Q6.您目前的工作模式
Q7.您目前未工作的原因
Q8.患病前您承擔家務情況
Q9. 目前您承擔家務的情況

表單 3：身體癥狀（PRO— CTCAE）

Q1a.在過去 7 天，您出現疼痛的頻率
Q1b.您出現疼痛在最嚴重時的程度
Q2a.在過去 7 天，您出現關節僵硬或疼痛的頻率
Q2b.您出現關節僵硬或疼痛在最嚴重時的程度
Q3a.在過去 7 天，您手或腳出現麻痹或針刺感的頻率
Q3b.您的手或腳出現麻痹或針刺感最嚴重程度
Q4a.在過去 7 天，您的患側上肢腫脹感出現頻率
Q4b.您的患側上肢腫脹感出現最嚴重程度
Q5a.在過去 7 天，您出現便秘的頻率
Q5b.您出現便秘最嚴重的程度
Q6a.在過去 7 天，您出現腹瀉的頻率
Q6b.您出現腹瀉最嚴重的程度
Q7a.在過去 7 天，您出現潮熱（臉紅、出汗、心慌、熱退后可能又覺得冷——忽冷忽熱）的頻率
Q7b.您出現潮熱最嚴重的程度
Q8a.在過去 7 天，您出現小便頻繁的頻率
Q8b.您出現小便頻繁最嚴重的程度
Q9a.在過去 7 天，您的乳房出現脹痛或壓痛（術區麻木疼痛）的頻率
Q9b.您的乳房出現脹痛或壓痛（術區麻木疼痛）最嚴重的程度
過去7天，您是否還有其他不適癥狀
Q10.其他癥狀（一）
 出現頻率
最嚴重程度
Q11.其他癥狀（二）請填寫
 出現頻率
最嚴重程度
Q12.其他癥狀（三）請填寫
出現頻率
最嚴重程度

表單 4：睡眠情況—失眠嚴重指數量表（ISI）

Q1. 近1個月，您存在入睡困難的情況
Q2 . 近1個月，您睡眠維持困難的情況
Q3 . 近1個月，您出現早醒的情況
Q4. 您對目前的睡眠模式滿意程度如何?
Q5.您認為您的失眠在多大程度上影響了您的日常功能?
Q6.您的失眠問題影響了生活質量，您覺得在別人眼中您的失眠情況如何?
Q7 .您對目前睡眠問題的擔心/痛苦程度如何?

表單 5：心理健康—廣泛性焦慮量表 GAD-7、抑郁量表 PHQ-9

5a.焦慮量表（GAD-7）

Q1.在過去兩個星期，您感到緊張、焦慮或不安
Q2.在過去兩個星期，您難以停止或控制擔憂
Q3.在過去兩個星期，您對很多事情感到過度擔憂
Q4 .在過去兩個星期，您難以放松下來
Q5.在過去兩個星期，您因不安無法靜坐
Q6 .在過去兩個星期 ，您變得容易煩躁
Q7.在過去兩個星期，您感到害怕，好像會發生可怕的事情

5b.抑郁量表（PHQ-9）

Q1.在過去兩個星期，您做什么事情都感到沒有興趣或樂趣
Q2 .在過去兩個星期 ，您感覺心情低落
Q3.在過去兩個星期，您入睡困難、很難熟睡或睡太多
Q4 .在過去兩個星期 ，您感到疲勞或無精打采
Q5 .在過去兩個星期， 您胃口不好或吃太多
Q6.在過去兩個星期，您覺得自己很糟糕，或很失敗 ，或讓自己或家人失望
Q7.在過去兩個星期，您注意很難集中，例如閱讀報紙或看電視
Q8.在過去兩個星期，您動作或說話速度緩慢到別人可覺察的程度 ，或正好相反--您煩躁或坐立不安 、動來動去的情況比平常更嚴重
Q9.在過去兩個星期，您有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭
Q10.您是否有記憶力下降的問題?

表單 6：生活質量（歐洲五維健康—EQ-5D）

Q1. 四處走動
Q2. 自我照顧
Q3. 日常活動
Q4. 疼痛或不舒服
Q5. 焦慮或抑郁

EQ視覺模擬量表（EQ VAS）這個刻度尺上有從 0到100的數字，100代表您想象中最好的健康狀況，0代表您想象中最差的健康狀況，請選出您認為的您今天的健康狀況如何。

最差的健康狀況(0)
最好的健康狀況(100)

表單 7：診療情況

7a. 目前乳腺癌診療

Q1 .您目前是否進行藥物治療
Q2 .您目前用藥類型
Q3. 您目前用藥名稱（具體藥物，可多選）
Q4. 您內分泌治療藥物一般用藥時間（有口服內分泌者填寫）

7b. 基礎疾病診療

Q1 .您是否患有基礎疾病
Q2.您基礎疾病名稱
Q3 .是否進行治療
Q5 .治療藥物名稱

7c. 中醫中藥治療

Q1 .您在診斷后使用中醫中藥治療
Q2 .您近1月中醫中藥治療
Q3 .您使用中醫治療的目的
Q4 .你覺得中醫中藥對你的改善效果

表單8：性功能

Q1 .您在性方面有多大的興趣?
Q2 .您在性方面的積極主動性有多大(經常有性生活嗎)?（伴有性生活或不伴有性生活）?
Q3 .如果您有性生活，性生活給您帶來多大程度的快樂?

表單 9 ：淋巴水腫情況

Q1a.您的健側腕部周徑 （cm）（選填）
Q1b .您的患側腕部周徑 （cm）（選填）
Q2a .您的健側肘上10cm周徑（cm）（選填）
Q2b.您的患側肘上10cm周徑（cm）（選填）
Q3 .您的兩側腕部/肘上10cm周徑差值達淋巴水腫（注:差值≥2cm為淋巴水腫）（選填）
Q4 .您是否存在以下淋巴水腫體征（選填）
Q5.診斷淋巴水腫（注意:差值和體征之一均可診斷）（選填）
Q6 .您的患側肢體感覺（選填）
Q7.患側肢體活動受限程度（選填）
Q8.上肢淋巴水腫部位（選填）
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