農村留守兒童心理健康調查問卷

一、情緒狀態:

1. 1.你是否經常感到孤獨?

從不偶爾經常總是

2. 2.你是否經常感到自卑?

從不偶爾經常總是

3. 3.覺得自己不如其他同齡人?

從不偶爾經常總是

4. 4.你是否經常感到焦慮或擔憂?

從不偶爾經常總是

5. 5.你是否有過抑郁的情緒?

從不偶爾經常總是

6. 6.當你感到孤獨時，你通常如何處理?

二、學習情況:

7. 7. 你對自己的學習成績滿意嗎?

非常滿意比較滿意不太滿意非常不滿意

8. 8. 你在學習上的動力如何?

非常強較強一般較弱非常弱

9. 9.你是否有過厭學的情緒?

從不偶爾經常總是

10. 10.你認為影響你學習成績的主要原因是什么（與家人的相處是否良好、和朋友的相處是否良好、教師的教學或其他）?

三、社會適應與人際交往:

11. 11. 你在學校的社交情況如何?

非常好較好一般較差非常差

12. 12. 你是否覺得與同學相處有困難?

從不偶爾經常總是

13. 13. 你是否愿意參加集體活動?

非常愿意愿意一般不太愿意非常不愿意

14. 14. 你是否覺得自己在人際交往中缺乏技巧?

從不偶爾經常總是

15. 15.你通常如何與他人解決沖突?（吵架、冷戰、主動和解）

四、家庭環境:

16. 16. 你的父母是否經常在家?

總是大部分時間偶爾從不

17. 17. 你是否覺得家庭環境對你的心理健康有影響?

非常大較大一般較小沒有影響

18. 18.你與父母的溝通頻率如何（多久一次）?

五、其他問題:

19. 19. 你是否曾經接受過心理健康輔導或咨詢?

￡是￡否

20. 20. 你認為自己需要哪些方面的幫助或支持?

結束語:
感謝您完成本問卷，您的回答將幫助我們更好地幫助您走出困境。

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