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日間小睡聲干預篩選問卷[復制]

        本問卷為日間小睡助眠實驗的入組篩選問卷。整個治療實驗不進行任何用藥,過程無創無痛,輕松愜意。
       若您愿意參與本次實驗,請您根據自身情況,填寫以下問卷。若符合入組條件,我們會通過郵件和短信的方式,將具體的實驗流程與實驗安排發送給您。誠摯邀請您加入本次實驗!
        本次問卷和后續實驗中,您的所有個人資料與實驗數據只用于此次研究,并嚴格保密。可以識別受試者身份的信息將不會透露給研究小組以外的成員。
1. 請問您的慣用手是否為右手
2. 您近期是否服用安眠藥、鎮靜劑、抗抑郁藥、抗膽堿能藥、抗組胺藥、鎮靜劑、褪黑激素等影響睡眠的藥物
3. 您近期是否有備孕計劃或者已經懷孕
4.

您是否有夜班或倒班經歷?

5.

您過去1個月是否有跨時區飛行經歷

6.

是否患有聽力障礙

7.

您是否患有基礎疾病(如糖尿病、高血壓等)?

8.

您在日常生活中有午睡的習慣嗎?

9. 您每周午睡的次數通常是?
10.

您一般在什么時間午睡?

11.

您每次午睡時長約為?

12. 近1個月,您晚上睡覺通常是            點鐘(24小時制)請注意是睡覺時間,不是上床時間
13. 近1個月,您從睡覺到入睡通常需要多少分鐘
14. 近1個月,通常早上             點起床(24小時制)
15. 近1個月,您每夜通常實際睡眠           小時(24小時制)(請注意不等于臥床時間)
16. 近1個月,您因下列情況影響睡眠而煩惱(對下列每個問題,請選擇1個最適合您的答案)
  • <1次/周
  • 1-2次/周
  • ≥3次/周
a.入睡困難(30分鐘內不能入睡)
b.夜間易醒或早醒
c.夜間去廁所
d.呼吸不暢
e.咳嗽或鼾聲高
f.感覺冷
g.感覺熱
h.做惡夢
i.疼痛不適
17. 近1個月,總體來說,您認為自己的睡眠質量  
18. 近1個月,您常感到困倦
19. 近1個月,會覺得做事情的精力不足?
20.

在下列情況下你打瞌睡(不僅僅是感到疲倦)的可能如何?這是指你最近幾月的通常生活情況,假如你最近沒有做過其中的某些事情,請試著填上它們可能會給你帶來多大的影響。運用下列標度給每種情況選出最適當的數字,從每一行中選個最符合你情況的數字,用√表示:

  • 從不打瞌睡
  • 輕度可能打瞌睡
  • 中度可能打瞌睡
  • 很可能打瞌睡
坐著閱讀書刊
看電視
在公共場所坐著不動(例如在劇場或開會)
作為乘客在汽車中坐1小時,中間不休息
在環境許可時,下午躺下休息
坐下與人談話
午餐不喝酒,餐后安靜地坐著
遇堵車時停車數分鐘
21.

在過去的兩周里,你生活中以下癥狀出現的頻率有多少?請仔細閱讀每一句話,選擇適當的選項來表示你現在最恰當的感覺,用√表示。

  • 沒有
  • 有幾天
  • 一半以上時間
  • 幾乎每天
做事時提不起勁或沒有興趣
感到心情低落、沮喪或絕望
入睡困難、睡不安穩或睡眠過多
感覺疲倦或沒有活力
食欲不振或吃太多
覺得自己很糟,或覺得自己很失敗,或讓自己或家人失望
對事物專注有困難,例如閱讀報紙或看電視時不能集中注意力
動作或說話速度緩慢到別人已經覺察?或正好相反,煩躁或坐立不安、動來動去的情況更勝于平常
有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭
22.

下面列出的是一些人們常常用來描述他們自己的陳述,請閱讀每一個陳述,然后選擇適當的選項來表示你現在最恰當的感覺,用√表示,也就是你此時此刻最恰當的感覺。沒有對或錯的回答,不要對任何一個陳述花太多的時間去考慮,但所給的回答應該是你現在最恰當的感覺。

  • 完全沒有
  • 有些
  • 中等程度
  • 非常明顯
我感到愉快
我感到神經過敏和不安
我感到自我滿足
我希望能像別人那樣高興
我感到我像衰竭一樣
我感到很寧靜
我是平靜的、冷靜的和泰然自若的
我感到困難一一堆集起來,因此無法克服
我過分憂慮一些事,實際這些事無關緊要
我是高興的
我的思想處于混亂狀態
我缺乏自信心
我感到安全
我容易做出決斷
我感到不合適
我是滿足的
一些不重要的思想總纏繞著我,并打擾我
我產生的沮喪是如此強烈,以致我不能從思想中排除它們
我是一個鎮定的人
當我考慮我目前的事情和利益時,我就陷入緊張狀態
23.

請閱讀每一個陳述,然后選擇適當的選項來表示你最恰當的感覺。

  • 完全同意
  • 基本同意
  • 有點同意
  • 有點不同意
  • 基本不同意
  • 完全不同意
當鄰居很吵時,我很煩躁
對于我來說,很難適應大多數噪聲
我很難在一個吵鬧的地方放松
如果有人制造的噪聲讓我無法入睡,或是不能好好工作,我會很抓狂
我對噪聲敏感
24. 請填寫您的個人信息。

姓名:_________    年齡:___歲

電話:____________

郵箱:____________
25. 身高:_____cm,體重:___kg
26. 性別
27. 您的學歷:
28. 您目前從事的職業:
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