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隨訪問卷（高溫魚油干預(yù)項(xiàng)目*）

1. 您的姓名：
2. 您的性別：
3. 您當(dāng)前是否處于月經(jīng)期內(nèi)？
4. 您處于月經(jīng)期的第幾天?

北京大學(xué)第一醫(yī)院 耳鼻喉科

5. 您向朋請(qǐng)您根據(jù)您當(dāng)前的鼻部感受進(jìn)行評(píng)分（分?jǐn)?shù)越高，程度越嚴(yán)重）(請(qǐng)?zhí)?-10數(shù)字打分)
  • 無
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 非常嚴(yán)重
鼻堵
鼻腔干燥感
鼻腔癢感
流涕
噴嚏

情緒調(diào)查采用基于Profile of Mood States（POMS）的簡化版本Brunel Mood Scale（BRUMS）情緒量表

6. 請(qǐng)根據(jù)過去3天內(nèi)您的感受程度進(jìn)行評(píng)分（BRUMS）
  • 一點(diǎn)都沒有
  • 一點(diǎn)點(diǎn)
  • 中等程度
  • 相當(dāng)多
  • 非常多
恐慌
充滿活力
思想混亂
筋疲力盡
沮喪
垂頭喪氣
惱怒
疲憊不堪
頭腦不清楚
昏昏欲睡
懷恨
不快樂
焦慮
擔(dān)心
精力充沛
悲慘
糊涂
緊張不安
氣憤
活躍
疲倦
暴躁
有不確定感
警覺
睡眠情況
7. 睡眠時(shí)間
您今早起床時(shí)間(選擇如7:10:00，表示早上七點(diǎn)十分)
您昨晚睡覺時(shí)間(選擇如23:30:00，表示晚上十一點(diǎn)半)

請(qǐng)根據(jù)昨晚的睡眠情況憑主觀感受填寫，內(nèi)容涵蓋三個(gè)量表：利茲睡眠評(píng)價(jià)量表、格羅寧根睡眠質(zhì)量量表、斯坦福嗜睡量表

8. 與平時(shí)相比，你昨晚入睡的難易情況? 
9. 與平時(shí)相比，你昨晚入睡的快慢情況?
10. 與平時(shí)相比，你昨晚入睡時(shí)困倦情況?
11. 與正常睡眠相比，你昨晚的睡眠質(zhì)量?
12. 與正常睡眠相比，你昨晚的覺醒情況?
13. 與平時(shí)相比，早晨清醒過程的難易情況？
14. 與平時(shí)相比，早晨清醒過程花費(fèi)時(shí)間？
15. 早晨醒來之后感覺如何？
16. 現(xiàn)在感覺如何？
17. 早晨醒來之后的平衡和協(xié)調(diào)性？
18. 我昨晚睡得很熟
19. 我覺得我昨晚睡得不好
20. 昨晚我花了半個(gè)小時(shí)以上才睡著
21. 昨晚睡覺期間我醒了好幾次
22. 今早醒來后我感覺很累
23. 我覺得我昨晚沒有睡夠
24. 我在半夜起床
25. 早上醒來后感覺有精神
26. 我覺得我昨晚只睡了幾個(gè)小時(shí)
27. 我覺得我昨晚睡得很好
28. 我昨晚一夜都沒合眼
29. 昨晚入睡沒有困難
30. 夜間醒來后，我又難以入睡
31. 昨晚我整夜輾轉(zhuǎn)反側(cè)
32. 昨晚我只睡了不到五小時(shí)
33. 請(qǐng)選擇最符合你當(dāng)前的困倦程度
34. 最近3天您是否熬夜？（如值夜班）
35.

最近3天內(nèi)您是否吸煙？（如聚會(huì)上抽了一根)

36. 最近3天內(nèi)您吸煙的總根數(shù)（輸入整數(shù)）
37. 最近3天您是否服用/使用以下藥物？
38. 請(qǐng)列出最近3天您服用/使用的藥物名稱
39. 最近3天您是否服用以下保健食品 (多選)
40. 請(qǐng)列出最近3天您服用的保健食品名稱
41. 最近3天您是否出現(xiàn)以下癥狀？（多選）
42. 最近2周您是否患有以下疾病？（多選）
43. 您昨天在工作或生活環(huán)境中接觸到的二手煙暴露時(shí)間約為?
44. 您昨天待在戶外（即不在屋內(nèi)）的時(shí)間約為
45. 您昨天是否使用防曬霜、防曬衣等防曬措施?
46. 您昨天是否飲酒?
47. 您昨天飲酒類型和飲用量
  • 飲用，填入對(duì)應(yīng)飲用量單位：mL
  • 未飲用
啤酒
白酒
果酒（葡萄酒等）
雞尾酒
黃酒
藥酒
48. 您昨天是否喝咖啡？
49. 您昨天喝咖啡量
50. 您昨天總的飲水量多少？單位：毫升（指白開水、礦泉水等，不包含飲料、茶、咖啡的量）
51. 您昨天是否有喝飲料？（如脈動(dòng)、冰紅茶、檸檬茶、茶葉茶、咖啡等）
52. 請(qǐng)?zhí)顚懩蛱旌鹊乃酗嬃系拿Q及飲用量
飲料名稱 （輸入如脈動(dòng)、生椰拿鐵）
飲用量 單位：ml （輸入如425）
常溫/冷/熱
53. 您昨天是否有喝湯？（如紫菜湯、酸梅湯、綠豆湯等）
54. 請(qǐng)?zhí)顚懩蛱旌鹊乃袦姆N類及飲用量
湯種類 （輸入如酸梅湯）
飲用量 單位：ml （輸入如200）
常溫/冷/熱
55. 您昨天是否有吃棒冰/冰激淋/雪糕？
56. 請(qǐng)?zhí)顚懩蛱斐缘乃醒└夥N類及根數(shù)
雪糕名稱 （輸入如香草味夢(mèng)龍）
根數(shù) 單位：根或個(gè)（輸入如：1）
57. 您昨天是否有食用水果？（如西瓜、火龍果、葡萄、梨等）
58. 請(qǐng)?zhí)顚懩蛱斐缘乃兴惣笆秤昧?/legend>
水果名稱 （輸入如西瓜）
食用量（輸入如：3片）
59. 您昨天是否食用魚類（主要深海魚）
60. 您昨天食用的魚類（主要深海魚）種類是 (可多選)
61. 您昨天是否食用以下食品？(多選)
62. 您昨天白天是否有使用以下設(shè)備/物品？
  • 使用（空格內(nèi)輸入使用時(shí)長，單位：小時(shí)）
  • 未使用
空調(diào)
純風(fēng)扇
風(fēng)扇（含水）
遮陽亭/遮陽傘
降溫貼/冰涼貼
63. 您昨天夜間（含睡覺）是否有使用以下設(shè)備/物品？
  • 使用（空格內(nèi)輸入使用時(shí)長，單位：小時(shí)）
  • 未使用
空調(diào)
純風(fēng)扇
風(fēng)扇（含水）
降溫貼/冰涼貼

眼科基本情況（北京大學(xué)第一醫(yī)院 眼科）為了解您眼表健康狀況，使用國際通用的《眼表疾病指數(shù)（OSDI）量表》進(jìn)行評(píng)估，請(qǐng)您根據(jù)您近期眼部感受如實(shí)填寫

64. 您每天在戶外工作的平均時(shí)長（單位：小時(shí)）
65. 您每天平均面對(duì)電子屏幕多長時(shí)間（包括工作中）
66. 您平時(shí)會(huì)戴護(hù)目鏡或面罩之類的來擋風(fēng)沙保護(hù)眼睛嗎？
67. 您是否近視
68. 您是否使用隱形眼鏡
69. 您是否使用手機(jī)、電子屏幕的護(hù)眼模式、防藍(lán)光模式
70. 您是否經(jīng)常感到眼睛干澀，并且嘗試使用人工淚液
71. 您最近的平均睡眠時(shí)間
72. 您的睡眠質(zhì)量如何
73. 最近一周內(nèi)，您的眼睛有沒有出現(xiàn)過這些不舒服的情況？
  • 一直這樣
  • 大部分
  • 近一半
  • 有時(shí)
  • 從來沒有
畏光、對(duì)光敏感
感到異物感、沙礫感
眼睛酸脹或疼痛
感到視力波動(dòng)，一下看清一下又看不清
感覺視力下降、視物模糊
74. 最近一周內(nèi)，您有沒有因?yàn)檠劬Σ皇娣坏貌煌Ｏ逻@些活動(dòng)？
  • 一直這樣
  • 大部分
  • 近一半
  • 有時(shí)
  • 從來沒有
讀書看報(bào)
夜間駕駛
看電腦、手機(jī)屏幕
看電視
75. 最近一周，您有沒有在下面這些時(shí)候覺得眼睛不舒服？
  • 一直這樣
  • 大部分
  • 近一半
  • 有時(shí)
  • 從來沒有
吹風(fēng)時(shí)，刮風(fēng)條件下
非常干燥的環(huán)境中
空調(diào)環(huán)境中

鼻部癥狀總評(píng)分TNSS

76. 根據(jù)您過去3天內(nèi)的感受進(jìn)行評(píng)分（分?jǐn)?shù)越大表示癥狀嚴(yán)重程度越高）
  • 無癥狀
  • 輕度癥狀（癥狀輕微，易于忍受）
  • 中度癥狀（癥狀明顯，令人厭煩，但可以忍受）
  • 重度癥狀（癥狀不能忍受，影響日常生活和/或睡眠）
噴嚏
流涕
鼻癢
鼻塞
77. 您過去三天外出是否佩戴口罩或者防曬口罩？
78. 您最近佩戴口罩頻率是
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