社區(qū)老年人心理健康狀況與服務(wù)需求調(diào)查問(wèn)卷

尊敬的老年朋友：

您好！為更好了解您的心理健康需求，完善社區(qū)心理支持服務(wù)，我們開(kāi)展此次匿名調(diào)查。問(wèn)卷包含12個(gè)問(wèn)題，前10題請(qǐng)勾選最符合的選項(xiàng)，最后兩題可自由填寫(xiě)。您的回答將為社區(qū)服務(wù)改進(jìn)提供重要參考，所有信息嚴(yán)格保密。感謝您的支持！

注：若填寫(xiě)不便，可請(qǐng)家人或社區(qū)工作人員協(xié)助。

調(diào)查單位：社區(qū)服務(wù)中心

1. 您的性別

男女

2. 您的年齡段

60～69歲70～79歲80歲以上

3. 您的居住狀況

獨(dú)居與配偶同住與子女/親屬同住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)

4. 您的經(jīng)濟(jì)來(lái)源

退休金/養(yǎng)老金子女供養(yǎng)個(gè)人儲(chǔ)蓄政府補(bǔ)貼其他（請(qǐng)注明）

5. 過(guò)去一個(gè)月，您感到孤獨(dú)的頻率是

幾乎每天每周幾次偶爾從未

6. 您是否有以下情緒體驗(yàn)

焦躁不安情緒低落失眠或早醒對(duì)事物失去興趣身體無(wú)原因疼痛無(wú)上述情況

7. 遇到困難時(shí)，您是否會(huì)向他人傾訴

總是會(huì)有時(shí)會(huì)很少會(huì)從未

8. 您與親友/鄰居的聯(lián)絡(luò)頻率是

每天每周幾次每月幾次很少聯(lián)絡(luò)不聯(lián)絡(luò)

9. 您認(rèn)為社區(qū)當(dāng)前提供的心理健康服務(wù)是否滿(mǎn)足需求

完全滿(mǎn)足基本滿(mǎn)足一般不太滿(mǎn)足完全不滿(mǎn)足

10. 您希望社區(qū)增加哪些心理支持服務(wù)

心理咨詢(xún)一對(duì)一服務(wù)心理健康講座興趣小組緊急心理援助熱線(xiàn)

11. 您認(rèn)為當(dāng)前生活中最大的心理壓力是什么？請(qǐng)簡(jiǎn)單描述。

12. 對(duì)改善社區(qū)心理健康服務(wù)，您有哪些建議？

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