入院時，護士對您及時接待情況。

入院時及住院期間，護士是否介紹住院環境、主管醫生、主管護士、呼叫器及設施的使用及相關制度的情況：

入院后，護士長是否來巡視病房看過您并自我介紹，關心您的近況：

您是否知道您的責任護士：

護士是否向您介紹飲食、用藥及檢查注意事項。

護士是否向您介紹手術前后、疾病護理、康復指導等相關注意事項。

發藥時，護士是否指導您正確服藥的方法及注意事項。

您輸液時，護士是否交待您相關注意事項。

護士為您執行治療、護理時是否每次核對識別您身份的手腕帶等。

您對護士執行治療操作前，能向您解釋治療目的及注意事項是否滿意。

當您需要護士幫助時或有疑問時，是否及時得到護士幫助。

當您的被服臟了護士是否能及時給您更換。

您對護士的儀表、言行舉止、服務態度、技術的整體評價滿意程度。

您認為哪些護士服務態度好請寫出她們的名字：

您認為哪些護士服務態度差，請寫出她們的名字：

您對我院護理工作的意見/建議：