尊敬的患者/家屬:
您好!為了了解您住院期間對醫護工作的感受、意見及建議，不斷改進醫護工作，使您享受更優質的醫療服務，請您根據實際情況，真實地對以下問題作出評價，并在相應的分數框上打“√”。本問卷屬匿名調查，大約會用您10分鐘，感謝您的配合。
您對病房的管理、秩序、環境衛生印象滿意嗎？
您對入院時主管醫師、責任護士的介紹(護士姓名、管床醫生、相關制度、安全告知、環境、設施的使用)及接診服務滿意嗎？
您對醫生、護士的服務態度、主動性和責任心滿意意嗎？